Показания и техника пункции плевральной полости

Лечение

Торакоцентез (плевральная пункция) выполняется для отведения из плевральной полости жидкости или воздуха (то есть, для лечения пневмоторакса, серопневмоторакса, гемоторакса или эмпиемы плевры). Для одномоментной эвакуации жидкости (плеврального выпота) и, реже, при малом пневмотораксе достаточно простой аспирации без введения катетера. Введение катетера, обычно в виде плеврального дренажа, требуется для более объемных процессов и длительного отведения жидкости из плевральной полости.

а) Показания:
— Исследование и отведение плеврального выпота (гемо-, серо-, хилоторакс)
— Экстренное дренирование при пневмотораксе
— Введение лекарственных средств

б) Доступ. Обычно пункция выполняется в положении пациента сидя, но в тяжелых случаях пункция может быть выполнена в положении лежа на спине.

Доступ при плевральном выпоте: задняя или средняя подмышечная линия, в зависимости от локализации [перкуссия, аускультация, ультразвуковое исследование, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (КТ); отметьте место пункции]. Типичное место пункции — седьмое или восьмое межреберье по задней подмышечной линии.

Доступ при пневмотораксе: второе межреберье спереди по среднеключичной линии.

Плевральная пункция: слишком высоко => punctio sicca или пневмоторакс, слишком низко => внутрибрюшное повреждение. Игла вводится близко к верхнему краю ребра.

Техника плевральной пункции. Место пункции в положении сидя.
Предохранение межреберного сосудисто-нервного пучка путем пункции по верхнему краю ребра.

в) Техника пункции плевральной полости:

I. Техника при плевральном выпоте: в стерильных условиях кожа, подкожная клетчатка, надкостница и плевра инфильтрируются местным анестетиком с одновременной аспирацией для обнаружения жидкости. Введите пункционную канюлю с большим просветом над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, лежащего у нижнего реберного края. Если необходимо, через канюлю в плевральную полость можно ввести пластиковый катетер (набор для катетеризации полой вены; уменьшение риска повреждения легкого). Конец иглы или катетера присоединяется к тройнику, к другим выходам которого присоединяется 50-мл шприц и дренажная система. В этом случае аспирация жидкости или воздуха выполняется вручную. Во многих учреждениях имеются одноразовые наборы с вакуумными бутылями (набор для забора крови).

Выполняется бактериологический и цитологический анализ аспи-рированной жидкости, а также определение уровня опухолевых маркеров.

Система должна быть полностью закрытой, так как любое проникновение воздуха приведет к пневмотораксу. После выполнения пункции наложите стерильную повязку и проведите контрольное рентгенологическое исследование.

II. Техника при пневмотораксе: экстренное снижение давления. Техника подробно представлена на видео ниже.

Дренирование через дренажную систему с трехпросветным краном, аспирация шприцем при изображенном на рисунке положении крана.

Шприц опорожняется после переключения крана в сторону присоединенной дренажной системы (в).

г) Осложнения. Пневмоторакс, гемоторакс, эмпиема плевры, гематома грудной стенки.

Пункция плевральной полости: показания, противопоказания, техника проведения

Под пункцией плевральной полости подразумевают прокол грудной стенки и плевры. Такая манипуляция может выполняться как в диагностических, так и в лечебных целях. Назначают ее строго по показаниям в случае, если у пациента отсутствуют противопоказания к ее проведению.

Общие сведения

В грудине, между наружным (выстилает грудную клетку) и внутренним (прикрывает легкие) листками плевры предусмотрена полость. В нормальном состоянии в ней содержится минимальное количество жидкости, которая смягчает и облегчает ход легких при дыхании. Между тем, определенные заболевания влекут за собой скопление большего количества жидкости в плевральной полости либо появление в ней воздуха. Вещества сдавливают легкие и провоцируют развитие дыхательной недостаточности.

Когда орган сдавливается, его дыхательная поверхность также уменьшается, в результате чего диагностируется кислородная недостаточность. Чаще всего это происходит при плевритах, пневмотораксе (когда вследствие травмы в грудине собирается воздух), гемотораксе (собирается кровь).

Во всех этих ситуациях проводится плевральная пункция, целью которой является удаление жидкости или воздуха, скопившихся в плевральной полости.

Показания

В диагностических целях манипуляцию проводят при:

  • обнаружении в полости транссудата или экссудата – воспалительной жидкости;
  • гемотораксе;
  • пневмотораксе;
  • эмпиеме – выявлении в ней гнойных масс;
  • хилотораксе – наличии лимфатической жидкости.

При наличии кровотечения впоследствии дополнительно проводится проба-пункция Ревилуа-Грегуара. Ее цель – оценка состояния крови, полученной из полости. Однородный состав свидетельствует о том, что кровотечение было остановлено, между тем наличие сгустков – выраженный признак его развития.

Пункцию плевральной полости проводят и при:

  • плевритах, новообразованиях легких и плевры, других заболеваниях, которыми занимается пульмонолог;
  • системной красной волчанке, болезнях соединительной ткани, по другим причинам, которые определяет ревматолог;
  • хронической сердечной недостаточности – необходимость проведения процедуры определяет кардиолог;
  • травмах грудной клетки и переломах ребер;
  • онкологических заболеваниях, при которых метастазы выявляются в плевре.

К плевральной пункции прибегают только в том случае, если она позволяет облегчить состояние пациента или спасти ему жизнь. В процессе ее проведения жидкость или воздух отсасывается, а сама полость промывается антисептиком либо антибиотиком.

Противопоказания

Стоит отметить, что абсолютных противопоказаний к плевральной пункции нет. Более того, в случае развития тяжелых состояний, будь то пневмоторакс, гемоторакс, такая процедура облегчает самочувствие и спасает жизнь.

В то же время, врач может от нее отказаться, если:

  • у пациента наблюдается неконтролируемый кашель;
  • анатомические особенности грудной клетки не позволяют провести пункцию без осложнений;
  • в полости обнаружен минимальный объем жидкости;
  • состояние отягощается серьезными заболеваниями легких;
  • диагностированы геморрагические диатезы, коагулопатия;
  • имеет место нестабильное состояние больного – гипоксия, гипоксемия, стенокардия и нарушения сердечного ритма;
  • выявлена буллезная эмфизема легких;
  • больной не согласен на проведение процедуры.

Подготовка

Несмотря на то, что специально готовиться к плевральной пункции не нужно, врач перед ее проведением дополнительно назначает УЗИ или рентгенографию, в ходе которых исследуются органы грудной клетки. С одной стороны, диагностика позволяет увериться в необходимости проведения манипуляций, а с другой – определить границы жидкости, убедиться в отсутствии облитерации (состояние, при котором листки плевральной полости склеиваются между собой).

Самого пациента перед процедурой просят расслабиться, успокоиться, выровнять дыхание.

Сильный кашель, боль – показания к приему обезболивающих, противокашлевых препаратов, которые позволят свести к минимуму риск развития осложнений.

Если это плановая операция, больного просят воздержаться от приема пищи в течение 6 – 8 часов до нее.

Техника проведения плевральной пункции

В норме пункцию плевральной полости делают в перевязочном или в процедурном кабинете. При наличии травм или заболеваний, которые мешают пациенту передвигаться, специалист приходит непосредственно в палату.

Оптимальное положение для манипуляции – сидя лицом к спинке стула и опираясь на нее руками либо лицом к столу.

При пневмотораксе допускается положение лежа на здоровом боку с заведенной верхней рукой за голову.

При наличии воздуха местом проведения пункции определяют область во втором межреберье по среднеключичной линии в положении сидя либо в пятом-шестом межреберье по средней мышечной линии в положении лежа.

При наличии жидкости полость прокалывают на уровне седьмого-девятого межреберья по задней подмышечной либо лопаточной линиям. В крайних случаях допускается пункция между двумя линиями.

Если выявлено ограниченное скопление жидкости, место прокола определяется посредством перкуссии (укорочение звука свидетельствует о том, что там проходит верхняя граница жидкости). При этом учитываются результаты рентгенографии.

Зона прокола обкладывается стерильными повязками, а место прокола протирается антисептиком. В качестве обезболивающего средства обычно используют 0,5% раствор новокаина, который посредством проведения инфильтрационной анестезии медленно вводят в ткани. Затем на 20 граммовый шприц надевается трубка из резины длиной 100 мм, а на нее – игла диаметром 1 – 2 мм и длиной 90 – 100 мм. В шприц набирается анестетик.

Левой рукой врач оттягивает кожу вниз по ребру, а правой – делает прокол над верхним краем ребра (в области нижнего проходят межреберные сосуды и нерв). Углубляется игла медленно. При этом благодаря умелому воздействию врача на поршень, ближайшие и передние ткани обрабатываются анестетиком, снимая болевой синдром. В результате этого обезболиваются не только кожные покровы, но также подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы и листок плевры.

В момент, когда игла достигает полости, специалист ощущает провал, а пациент – сильнейшую боль. На этом этапе с помощью поршня осуществляется забор жидкости. Это позволяет визуально оценить ее состояние и сделать кое-какие выводы относительно диагностики.

Когда жидкость полностью заполняет шприц, трубку пережимают, чтобы исключить риск попадания воздуха в полость, шприц отсоединяют и опустошают. Процедуру повторяют до тех пор, пока все содержимое не будет извлечено. При больших его объемах берут электроотсос.

Жидкость, которую удалось извлечь, в пробирках отправляют в лабораторию на анализ. Очищенную полость промывают антисептиком и обрабатывают антибактериальным препаратом. Вынимается игла одним резким движением. На место пункции наносится средство с содержанием йода, затем на него наклеивают пластырь. По окончании процедуры пациента отправляют в палату, где он должен будет полежать 2 – 3 часа.

Во время выполнения пункции рядом с врачом находится и медсестра. Она следит за состоянием больного, проверяя его пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Таким образом, в случае возникновения любых непредвиденных ситуаций процедура прекращается.

Осложнения

Пункция плевральной полости – это процедура, требующая опыта и квалификации от врача, а также спокойствия от пациента. Усложняет ситуацию близкое расположение органов брюшной полости к плевре. Между тем, осложнения развиваются, как правило, в случае нарушения специалистом правил асептики, техники прокола. Любые резкие движения со стороны пациента также могут привести к негативным последствиям.

При проведении плевральной пункции следует опасаться:

  • пневмоторакса – состояния, при котором вследствие ранения тканей легкого воздух из альвеол попадает в плевральную полость;
  • гемоторакса – в результате повреждения межреберной артерии;
  • перитонита или внутреннего кровотечения – развиваются вследствие поражения диафрагмы и прокола брюшной полости (в такой ситуации есть риск прокола печени, почек, кишечника);
  • потери сознания больным – происходит из-за падения артериального давления, попадания анестетика в организм и развития аллергической реакции, болевого синдрома при проколе;
  • инфицирования плевральной полости вследствие несоблюдения правил асептики.

При проколе легкого развивается сильный кашель. В случае попадания лекарств в ткани органа их вкус сразу же ощущается во рту. Развитие внутриплеврального кровотечения диагностируют, когда в шприц набирается алая кровь. Бронхоплевральный свищ провоцирует кровохарканье. Прокол желудка приводит к появлению воздуха и желудочного содержимого в шприце.

Возможна также воздушная эмболия сосудов головного мозга. В этом случае пациент может страдать внезапно возникающей слепотой на один или оба глаза. Редко возникают судороги. Точные статистические данные относительно развития осложнения отсутствуют, однако известно, что летальный исход после плевральной пункции – большая редкость.

Пункция плевральной полости – важнейшая диагностическая и лечебная манипуляция, которая проводится лишь в случае скопления гноя, жидкости, воздуха между листками плевры. Для ее проведения специально готовиться не следует, между тем во время процедуры крайне важно соблюдать правила асептики и технику выполнения прокола. Это позволит успешно облегчить состояние больного, минимизировав риск развития осложнений.

Чумаченко Ольга, врач, медицинский обозреватель

33,263 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Плевральная пункция при пневмотораксе: показания и техника проведения

Плевральная полость представляет собой пространство, которое размещается между внутренними и внешними лепестками плевры. Внутренний лепесток покрывает поверхность легкого, а внешний выстилает грудную клетку изнутри.

У здорового человека внутри плевральной полости имеется незначительный объем жидкости, которая необходима для смазки слизистой легких во время дыхания.

При некоторых недугах в плевральной полости накапливается чрезмерное количество жидкости или же воздуха, что в дальнейшем может спровоцировать развитие острой дыхательной недостаточности. Содержимое полости сдавливает легкие, тем самым мешает их двигательной активности во время дыхания. В результате чего в организм поступает меньше кислорода, постепенно развивается гипоксия.

Возникновение такой патологии возможно при воспалительном процессе, протекающем внутри плевры (плеврит), при травмировании грудной клетки и накоплении крови (гемоторакс) или же воздуха во время разрыва одного легкого (пневмоторакс) и иных болезнях.

В этом случае показано проведение пункции плевральной полости с последующим удалением ее содержимого.

Подробная информация о пневмотораксе находится здесь.

Показания к процедуре

Пункция выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. Данная процедура поможет определить характер патологии, количество скопленного воздуха. При этом удастся частично или полностью расправить легкое.

Подготовка пациента к проведению пункции плевральной полости

Перед процедурой следует пройти рентгенографию грудной клетки. Затем врач объяснит, с какой целью проводится пункция при выявленном пневмотораксе и сам механизм ее осуществления. Другие подготовительные меры не предусмотрены. Если пациент жалуется на сильные боли и приступы кашля, возможно назначение противокашлевых и обезболивающих лекарственных средств.

Техника выполнения

Существует определенная техника проведения такой манипуляции. Сперва пациент должен занять сидячее положение, опираясь на подушку. Руки больного подняты выше уровня головы.

Специалисту, выполняющему процедуру, необходимо разместится на одном уровне с пациентом, чтобы произвести пункцию максимально точно.

При спокойном дыхании и ровном дыхательном ритме вероятность развития осложнений после манипуляции минимальна.

При пневмотораксе осуществляют пункцию в области второго межреберья вдоль срединно-ключичной линии. Врач повторно должен ознакомиться с рентгенограммой, определить место, где локализуется пневмоторакс.

Перед проколом потребуется обработать кожный покров раствором антисептика.

Процесс обезболивания грудной клетки и плевры проходит путем инфильтрации 0,25%-ного раствора новокаина. После завершения обезболивания шприц наполняется новокаином и соединяется с толстой иглой для проведения пункции, которая снабжена специальной резиновой трубкой. После этого иглу постепенно вводят в межреберный промежуток. Перед тем как произвести прокол плевры следует создать внутри шприца разряжение тракцией поршня на себя. После того как в шприц начнет поступать воздух, завершают дальнейшее продвижение иглы.

После проведения необходимых манипуляций при пневмотораксе следует извлечь иглу, а потом заклеить место прокола лейкопластырем.

Возможные осложнения после процедуры

При осуществлении пункции плевральной полости при пневмотораксе могут возникнуть такие осложнения:

  • Резкое снижение кровяного давления (такая реакция может быть спровоцирована действием анестетика или же специфической реакцией пациента)
  • Гемоторакс (процесс накопления крови внутри плевральной полости; возникает после травмирования межреберной артерии)
  • Занесение инфекции в плевральную полость (происходит при несоблюдении правил антисептики)
  • Повреждение тканей кишечника, селезенки, а также печени (возможно при неверном определении участка введения иглы).

Если состояние пациента ухудшается, рекомендуется прервать процедуру. В случае необходимости следует оказать больному первую медицинскую помощь.

Профилактикой возможных осложнений является строгое выполнение манипуляций, которые подразумевает техника проведения пункции при пневмотораксе.

Самым тяжелым осложнением после данной медицинской манипуляции считается воздушная эмболия сосудов в головном мозге, что может привести к летальному исходу.

Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Диагностика заболеваний респираторного тракта предусматривает использование разнообразных инструментальных методик и лабораторных анализов. Плевральная пункция – инвазивная процедура, которая может применяться для уточнения причины одышки, кашля или лечения определенной патологии дыхательной системы.

Что такое плевральная пункция?

Плевральная пункция – прокол стенки грудной клетки с непосредственным проникновением в соответствующую полость. С помощью указанной процедуры врач может провести диагностику заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся одышкой, кашлем или ввести медикаментозные средства.

Современная техника выполнения манипуляции позволяет безболезненно проколоть грудную стенку. Риск развития нежелательных последствий при соблюдении всех норм асептики и антисептики близится к нулю.

Важно! Пункция плевральной полости и торакоскопия – две разные методики, которые иногда путают пациенты. Сходство процедур заключается в проникновении внутрь плевральной полости. Однако пункция делается вслепую иглой, а торакоскопия специальным инструментом с видеокамерой на конце, что позволяет врачу визуально оценивать состояние изучаемого пространства.

С какой целью проводят плевральную пункцию?

Пункция плевры – инвазивная методика, которая может использоваться с диагностической и лечебной целью. В 90% случаев процедура одновременно выполняет сразу две указанные функции. Плевральную пункцию врачи проводят с целью аспирации жидкости из пространства между париетальным и висцеральным листком для дальнейшего изучения причин кашля или других симптомов.

В описанном случае пункция является диагностической. Однако удаление жидкости из соответствующей полости в 85% случаев способствует стабилизации состояния пациента (устранение кашля, снижение температуры тела), что обуславливает лечебный эффект манипуляции.

Причин для формирования выпота между висцеральным и париетальным листком плевры существует много. В 75% случаев развивается локальный воспалительный процесс, именуемый плевритом. Анализ характера жидкости позволяет установить точную причину, а также механизм возникновения соответствующей проблемы.

Показания к проведению диагностической плевральной пункции:

  1. Микроскопическое изучение жидкости, образовавшейся в соответствующей полости;
  2. Прокол плевры с забором частички новообразования внутри. В данном случае выполнение манипуляции происходит под контролем УЗИ для предотвращения повреждения соседних органов и тканей.

Показания к проведению лечебной пункции плевры:

  • образование застойного выпота;
  • плеврит, протекающий с формированием гнойной жидкости (экссудата) или на фоне туберкулеза, осложненной пневмонии;
  • пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость, что может случаться при спонтанном разрыве альвеол или травмах грудной клетки;
  • гемоторакс;
  • эмпиема плевры;
  • локальное введение медикаментов.