Рентгенограмма, КТ при дивертикулезе толстой кишки

Симптомы

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Дивертикулярная болезнь
2. Определения:
• Выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы, чаще всего сигмовидной кишки
• Myochosis ободочной кишки-термин, не так часто использующийся для описания состояния, проявляющегося гипертрофией циркулярного мышечного слоя, возникающего обычно наряду с дивертикулезом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выпячивание стенки ободочной кишки округлой или вытянутой формы
• Локализация:
о Преимущественно поражается сигмовидная кишка, однако может быть вовлечен любой отдел кишечника, за исключением прямой кишки:
— Невозможность возникновения дивертикулов в прямой кишке обусловлена слиянием тений, создающих мощный поддерживающий «корсет» для ее стенки
о Размер: 5-10 мм в диаметре

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ и ирригоскопия

3. Рентгеноскопия при дивертикулезе толстой кишки:
• Ирригоскопия:
о Дивертикул проецируется за пределы стенки ободочной кишки
о Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки возникают неравномерно чередующиеся вдавления, участки сужения просвета
о Ирригоскопия с тугим заполнением позволяет более достоверно отличить дивертикул двенадцатиперстной кишки от полипа, чем ирригоскопия с двойным контрастированием:
— При тугом заполнении контрастное вещество попадает в полость дивертикула
— Дивертикул с широкой шейкой может напоминать полип на широком основании при ирригоскопии с двойным контрастированием
— Внешний вид дивертикула может изменяться в зависимости от соотношения количества газа и бариевого контраста в его полости

4. КТ при дивертикулезе толстой кишки:
• Выпячивание (дивертикул), заполненное газом, каловыми массами или контрастным веществом
• Утолщение стенки вследствие гипертрофии циркулярного мышечного слоя (myochosis) обычно более 4 мм:
о Из-за чего возникает неравномерное сужение просвета ободочной кишки
• Отсутствуют скопления жидкости, газа, участки повышения плотности жировой клетчатки около ободочной кишки

(Слева) На КТ у женщины 21 года, страдающей ожирением и сахарным диабетом, предъявляющей жалобы на чередование за -поров и диареи, визуализируются множественные дивертикулы, проецирующиеся вне поверхности сигмовидной ободочной кишки.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируется еще один дивертикул. В настоящее время, наряду с эпидемией ожирения, дивертикулез обнаруживается даже у молодых людей, как в этом случае. И дивертикулез, и ожирение напрямую связаны с употреблением в пищу продуктов, богатых жиром и бедных растительными волокнами, а также с гиподинамией.

в) Дифференциальная диагностика дивертикулеза толстой кишки:

1. Гигантский дивертикул сигмовидной кишки:
• Редкое осложнение дивертикулита
• Возникает в результате субсерозной либо околоободочной перфорации дивертикула:
о Слизистая оболочка замещается грануляционной тканью и воспалительным инфильтратом
о Представляет собой длительно текущий абсцесс с наличием стенки, сообщающийся с просветом ободочной кишки
о Наличие сообщения с просветом обусловливает заполнение дивертикула газом и энтеральным контрастом, что хорошо заметно на КТ и ирригоскопии
• Формируется ретенционная киста, заполненная газом
• Размер варьирует от 5 до 20 см
• На рентгенограммах определяется большая полость округлой формы, заполненная газом, в тазу и/или нижних отделах живота
• Хирургическое лечение показано при возникновении симптоматики, при персистирующем течении либо при рецидиве

2. Полипы ободочной кишки:
• Полип можно ошибочно принять за дивертикул при ирригоскопии с двойным контрастированием:
о В обоих случаях может обнаруживаться симптом «котелка»
о Если верхушка «котелка» направлена в центр просвета кишки, изменения обусловлены полипом
о Полипы образуют рентгенонегативные дефекты наполнения при заполнении просвета кишки бариевым контрастом
о Не определяется уровней жидкости на рентгенограммах в положении стоя
о Полипы не заполняются бариевым контрастом

3. Дивертикулит:
• Множественные дивертикулы
• Сужение просвета и утолщение стенки длинного сегмента кишки (больше 10 см)
• Помутнение жировой клетчатки и застойные изменения в кровеносных сосудах брыжейки сигмовидной кишки
• Жидкость в основании брыжейки сигмовидной кишки

4. Ишемический колит с поражением сигмовидной кишки:
• Подслизистое кровоизлияние:
о «Отпечатки пальцев» на рентгенограммах и при ирригоскопии
• Этиология: снижение кровотока, гипотония:
о Сигмовидная кишка является второй по частоте «зоной водораздела» после селезеночного изгиба, в которой возникают ишемические изменения, обусловленные снижением перфузии
• Может приводить к формированию стриктуры либо к перфорации

(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 75 лет с ректальным кровотечением (гематокезией) визуализируется дивертикул правых отделов ободочной кишки.
(Справа) На КТ с контрастным усилением в артериальную фазу контрастирования у этого же пациента определяется активная экстравазация крови в просвет восходящей ободочной кишки, что является диагностическим признаком острого и тяжелого кровотечения, обусловленного дивертикулезом.

г) Патология:

1. Общая характеристика дивертикулеза толстой кишки:
• Этиология:
о Заболевание возникает в преклонном возрасте, хотя средний возраст начала заболевания постепенно снижается:
— Дивертикулез у пациентов 20-40 лет уже не является редкостью
о Диета с низким содержанием волокон, избыточное употребление красного мяса и жира
о Градиент давления между просветом ободочной кишки и серозной оболочкой:
— В месте прободения стенки кишки прямыми сосудами расположены относительно «слабые» участки
— Стенка ободочной кишки слабее всего по обе стороны от брыжеечной тении и со стороны свободной и сальниковой тени ближе к брыжейке
— По мере увеличения размера дивертикула он воздействует на прямые сосуды, расположенные в стенке кишки:
Из-за микроперфорации и воспаления в области верхушки дивертикула происходит эрозия стенки артериального сосуда, из-за чего возникает кровоизлияние
Вследствие микро- или макроперфорации возникает дивертикулит
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метаболический синдром:
— Сидячий образ жизни, употребление пищи с большим количеством жира и малым количеством растительных волокон предрасполагает к развитию сахарного диабета, ожирения, дивертикулеза, а также многих других заболеваний
— Распространенность дивертикулеза возрастает параллельно с эпидемией ожирения
о Кровотечение из толстой кишки:
— У 25% пациентов периодически возникает кровотечение
о Дивертикулит либо абсцесс
о Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана)

2. Стадирование, градация и классификация дивертикулеза толстой кишки:
• Самая ранняя стадия:
о Дивертикул сигмовидной кишки без каких-либо других изменений
• Промежуточная стадия:
о Гипертрофия гладких мышц сигмовидной кишки, более выраженный дивертикул
• Поздняя стадия:
о Распространенное поражение нисходящей и восходящей ободочной кишки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Грыжевое выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя
• Утолщение циркулярного мышечного слоя (myochosis) ободочной кишки:
о Укорочение тений
о Сужение просвета
• В просвете дивертикула часто обнаруживаются плотные каловые массы

4. Микроскопия:
• Увеличение лимфоидных фолликулов вследствие отсутствия мышечной оболочки в дивертикуле

(Слева) На корональной КТ в этом же случае определяется накопление контрастированной крови в просвете ободочной кишки. Также визуализируется правосторонний дивертикул.
(Справа) Рентгенограмма (ангиограмма верхней брыжеечной артерии) позволяет подтвердить активное кровотечение из ветви правой ободочной артерии в просвет ободочной кишки. Дивертикулез — относительно частая причина ректального кровотечения.

д) Клинические особенности:

1. Проявления дивертикулеза толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего дивертикулез протекает бессимптомно
о Возможны появление признаков синдрома раздраженного кишечника (чередование запоров и диареи):
— Из-за гипертрофии циркулярного мышечного слоя возникает сужение просвета ободочной кишки
— Что приводит к затруднению прохождения твердых каловых масс
— Пациенты могут жаловаться на диарею, поскольку каждая дефекация сопровождается выделением небольшого количества размягченного кала, который может пройти через суженный просвет толстой кишки
о Кровотечение из прямой кишки
о Дивертикулит:
— Повышение температуры тела, болезненность в нижних отделах живота, боль
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненная дефекация
о Боль, связанная с приемом пищи
о Вздутие живота
о Увеличение размера каловых масс

2. Демография:
• Возраст:
о Заболеваемость возрастает после 40 лет:
— Также увеличивается частота возникновения дивертикулеза в возрастной группе 20-45 лет
— Распространенность заболевания увеличилась более чем на 25% за последние десять лет
о Дивертикулезом страдают более 50% населения США старше 60 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о В западных странах дивертикулез является наиболее распространенным заболеванием ободочной кишки:
— Распространенность сложно оценить точно, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает без какой-либо симптоматики
о Дивертикулез является самой частой причиной ректального кровотечения у пациентов старше 40 лет

3. Течение и прогноз:
• Осложнения возникают в 10-25% случаев:
о Самые частые осложнения: кровотечение и дивертикулит

4. Лечение:
• Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием волокон
• Дополнительный прием препаратов, содержащих пищевые волокна
• Ограничение потребления красного мяса

е) Список использованной литературы:
1. Aytac Е et al: Risk of recurrence and long-term outcomes after colonic diverticular bleeding. IntJ Colorectal Dis. 29(3):373-8, 2014
2. Choi YH et al: Do we need colonoscopy following acute diverticulitis detected on computed tomography to exclude colorectal malignancy? Dig Dis Sci. 59(9):2236-42,2014
3. Humes DJ et al: Review article: The pathogenesis and management of acute colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther. 39(4):359-70, 2014
4. Vanderstappen JH et al: A rare complication of colonic diverticulosis: giant diverticulum. Case report and overview of pathophysiology, diagnosis and therapeutic options. Acta Chir Belg. 114(3):206-8, 2014
5. Hirata T et al: Association between colonic polyps and diverticular disease. World J Gastroenterol. 14(15):2411 -3, 2008
6. Martel J et al: History, incidence, and epidemiology of diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 42(10)1125-7, 2008
7. Meurs-Szojda MM et al: Diverticulosis and diverticulitis form no risk for polyps and colorectal neoplasia in 4,241 colonoscopies. Int J Colorectal Dis. 23(10):979-84, 2008
8. Morini S et al: Diverticulosis and colorectal cancer: between lights and shadows. J Clin Gastroenterol. 42(7):763-70, 2008
9. Comparato G et al: Diverticular disease in the elderly. Dig Dis. 25(2):151-9, 2007
10. Rispo A et al: Lower prevalence of diverticulosis in patients with ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 50(8): 1164-8, 2007
11. Brian West A: The pathology of diverticulosis: classical concepts and mucosal changes in diverticula. J Clin Gastroenterol. 40 Suppl 3:S126-31, 2006
12. Dobbins C et al: The relationship of obesity to the complilations of diverticular disease. Colorectal Dis. 8(1):37-40, 2006
13. Krones CJ et al: The rare epidemiologic coincidence of diverticular disease and advanced colonic neoplasia. IntJ Colorectal Dis. 21(1):18-24, 2006
14. Sultan К et al: The nature of inflammatory bowel disease in patients with coexistent colonic diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 40(4):317-21, 2006
15. Gollub MJ et al: CT colonography features of sigmoid diverticular disease. Clin Imaging. 29(31:200-6, 2005
16. Kang JY et al: Epidemiology and management of diverticular disease of the colon. Drugs Aging. 21(4):211 -28, 2004
17. Simpson J: Recent advances in diverticular disease. Curr Gastroenterol Rep. 6(51:417-22, 2004
18. West AB et al: The pathology of diverticulosis coli. J Clin Gastroenterol, 38(5 Suppl):S11-6, 2004

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2020

Диагностика дивертикулеза кишечника

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Показания к консультации других специалистов

  • Хирург-колопроктолог — при наличии показаний к оперативному лечению.
  • Гинеколог, уролог — при проведении дифференциального диагноза с гинекологической (урологической) патологией.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лабораторная диагностика дивертикулеза кишечника

При неосложнённом дивертикулёзе лабораторное обследование проводят при установлении диагноза для исключения других заболеваний. Подозрение на развитие осложнений диктует необходимость подробного лабораторного обследования.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Обязательные лабораторные исследования

[33], [34], [35], [36], [37]

Однократные
  • Общий анализ крови: при дивертикулёзе возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Тем не менее нормальное содержание в крови лейкоцитов не исключает наличия острого дивертикулита. В случае кровотечения — признаки железодефицитной анемии (снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя).
  • Общий анализ мочи — для исключения поражения мочевых путей, например мочевой инфекции, пиелонефрита, мочекаменной болезни (в рамках дифференциального диагноза). При образовании кишечно-мочепузырного свища возможно обнаружение в моче лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого, бактерий, специфичных для кишечника.
  • Копрограмма — в случае развития осложнений возможно обнаружение признаков, подтверждающих наличие воспаления: нейтрофильных лейкоцитов, большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Анализ кала на скрытую кровь положителен и при микроперфорации, и при кровотечении.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Дополнительные лабораторные исследования

У женщин детородного возраста необходимо провести тест на беременность (для исключения эктопической беременности). При недавнем проведении антибактериальной терапии следует исключить псевдомембранозный колит с помощью выявления в каловых массах токсина Clostridium difficile.

При наличии гипохромной анемии — определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС, среднего содержания гемоглобина в эритроците.

Коагулограмма, гематокрит при подозрении на кишечное кровотечение.

Карциноэмбриональный антиген при подозрении на опухоль.

В динамике (в случае изменений при первом исследовании):

  • клинический анализ крови;
  • концентрация сывороточного железа, ОЖСС, среднее содержание гемоглобина в эритроците;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • общий анализ мочи.

[45], [46], [47]

Инструментальная диагностика дивертикулеза кишечника

Необходимо подтверждение наличия дивертикула (дивертикулов) с помощью визуализирующих методов исследования.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Обязательные методы обследования

Колоноскопия — метод выбора при неосложнённом дивертикулёзе. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза — наличие единичных или множественных устьев дивертикулов в стенке кишки. Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд. В зоне дивертикула определяют повышенный тонус и ригидность кишечной стенки. При близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом. Помимо обнаружения самого дивертикула колоноскопия позволяет визуализировать источник кишечного кровотечения.

При подозрении на осложнения колоноскопия сопряжена с риском перфорации при нагнетании в толстую кишку воздуха, поэтому предпочтение отдают КТ органов брюшной полости.

Всем пациентам с подозрением на осложнённый дивертикулёз необходимо проведение обзорной рентгенографии брюшной полости (в положении стоя и лёжа) для исключения перфорации дивертикула, кишечной непроходимости. Пневмоперитонеум вследствие перфорации обнаруживают у 3-12% больных с острым дивертикулитом.

УЗИ органов брюшной полости применяют в качестве вспомогательного метода, когда трактовка находок при применении других методов неоднозначна. УЗИ особенно показано при подозрении на острый дивертикулит (обострение хронического), острый живот, при наличии инфильтрата в брюшной полости. Обнаруживают признаки дивертикулита — локатьное утолщение стенки кишки, отёк, болезненность поражённого отдела кишки при исследовании. По показаниям проводят УЗИ мочевого пузыря, почек, половых органов. Контрастное рентгенологическое исследование.

Ирригоскопию с бариевой клизмой проводят с целью выявления дивертикулов толстой кишки (при этом методе исследования не исключён риск диагностических ошибок). Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24-72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь, однако этот метод менее информативен, чем ирригоскопия.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки проводят при подозрении на наличие в ней дивертикулов. Для диагностики дивертикула Меккеля барий вводят через зонд за связку Трейтца.

КТ органов брюшной полости — метод выбора при подозрении на осложнения дивертикулярной болезни, позволяющий оценить не только изменения просвета (возможности ирригоскопии с бариевой клизмой), но и охарактеризовать распространённость воспалительного процесса (интрамуральные, экстрамуральные очаги поражения, вовлечение прилегающих органов); метод продемонстрировал лучшие показатели чувствительности и специфичности для выявления острого дивертикулита по сравнению с ирригоскопией.

При ранее установленном диагнозе дивертикулёза толстой кишки и подозрении в момент обследования на острый дивертикулит ирригоскопия и колоноскопия противопоказаны из-за опасности перфорации. Исследование проводят на фоне стихания воспалительного процесса — обычно через 7-10 дней после начала лечения.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Дополнительные методы обследования

  • Цистоскопия и цистография — для диагностики пузырно-кишечных свищей.
  • Внутривенная урография позволяет обнаружить вовлечение в воспалительный процесс мочеточников.
  • Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула. Возможно проведение лечебных мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда.
  • Фистулография — для выявления свищей.

При неинформативности других методов исследования необходимо обсудить целесообразность лапароскопии, в большей степени позволяющей исключить другие заболевания, чем установить диагноз осложнённой дивертикулярной болезни. Следует иметь в виду, что лапароскопия сама по себе может быть чревата ятрогенными осложнениями.

При подозрении на опухоль во время эндоскопического обследования кишечника проводят прицельную биопсию с последующим гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Медицинские интернет-конференции

Информативность ирригоскопии при выявлении перфорации дивертикулов сигмовидной кишки

Винокурова П.И.
Научный руководитель: Илясова Е.Б.

Резюме

Проведен анализ результатов рентгенологического исследования 50 пациентов с дивертикулезом сигмовидной кишки. Были выявлены рентгенологические признаки характерные для осложнения дивертикулеза сигмовидной кишки перфорацией, при котором в 87,5% случаев пальпаторно отмечалось наличие инфильтрата, их признаками при ирригоскопии было наличие затемнения в мягких тканях в зоне дивертикулов в 57% случаев, в 81% было выявлено оттеснение кишки с вдавлением полусферической формы, в 75% регистрировалось достаточно стойкое асимметрическое сужение сигмовидной кишки в зоне дивертикулов и в 94% наличие пузырьков газа в мягких тканях вблизи дивертикулов.

Ключевые слова

Статья

Информативность ирригоскопии при выявлении перфорации дивертикулов сигмовидной кишки

Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. Н.Е. Штерна СГМУ

Дивертикулы толстой кишки являются одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, они диагностируются у каждого десятого жителя развитых стран. В трети случаев из них отмечается локализация в сигмовидной кишке, при этом в большинстве случаев дивертикулы осложняются дивертикулитом и возможна их перфорация. Клиническая картина при перфорации не является специфичной, поэтому для диагностики применяется ирригоскопия.

Определить информативность ирригоскопии при выявлении перфорации дивертикулов сигмовидной кишки.

Материал и методы исследования:

Проведен анализ историй болезни и результатов рентгенологического исследования 50 пациентов с дивертикулезом сигмовидной кишки, находившихся на лечении в Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева СГМУ. Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости и ирригоскопию на аппарате APELEM DX-90 (Франция).

У всех анализируемых 50 пациентов (100%) с дивертикулезом сигмовидной кишки были выявлены признаки дивертикулита, которые проявлялись задержкой контраста в дивертикулах. Проведен сравнительный анализ полученных рентгенологических признаков в двух группах пациентов: без перфорации дивертикулов (34 пациента ‑ 68%) и с перфорацией дивертикулов (16 пациентов ‑ 32%).

У пациентов без перфорации диапазон размеров дивертикулов варьировал от 0,1см до 1,6см, а с перфорацией ‑ этот диапазон также составил от 0,1 см до 1,6 см, что свидетельствовало об отсутствии зависимости развития перфорации от размеров дивертикулов.

У пациентов без перфорации в 100% (34 пациента) случаев форма дивертикулов была правильная (округлая, овальная), в то время как у пациентов с перфорацией дивертикулов в 44% (7 пациентов) форма была правильная, а в 56% (9 пациентов) имела неправильные, причудливые формы, что свидетельствовало о наличии перифокального воспаления.

У пациентов без перфорации единичные дивертикулы (1-3) встречались в 29% случаев (10 пациентов), множественные в 71% (24 пациента). У пациентов с перфорацией в 100% случаев (16 пациентов) дивертикулы были множественными (рис. 1).

Оттеснение сигмовидной кишки с вдавлением полусферической формы у пациентов без перфорации не встречалось, у пациентов с перфорацией было отмечено в 81% случаев (13 пациентов).

Сужение сигмовидной кишки у пациентов без перфорации встречалось в 21% случаев (7 пациентов), было симметричным и непостоянным, что связано со спазмом, в то время как у пациентов с перфорацией встречалось в 75% случаев (12 пациентов), было асимметричным и носило постоянный характер, что обусловлено давлением извне инфильтратом,

У пациентов без перфорации инфильтрат в зоне сигмовидной кишки не пальпировался, а у пациентов с перфорацией инфильтрат пальпировался в левой подвздошной области в 87,5% случаев (14 пациентов) и у 8 из 14 пациентов (57%) инфильтрат визуализировался в виде затемнения с четкими (42%) или нечеткими (58%) очертаниями.

Пузырьки газа в мягких тканях вблизи дивертикулов сигмовидной кишки отсутствовали у пациентов без перфорации и обнаруживались в 94% (15 пациентов) в случаях перфорации (рис. 2), в остальных 6% случаев (у 1 пациента) не выявлялись.

Затек контраста за пределы кишки в области дивертикулов встречался только у пациентов с перфорацией, что наблюдалось в 87,5% случаев (14 пациентов) (рис. 3).

  1. Ирригоскопия является достаточно информативным методом выявления осложнений дивертикулов сигмовидной кишки дивертикулитом и перфорацией.
  2. Признаки дивертикулита определялись на основании задержки контраста в дивертикулах и встречались в 100% случаев (у 50 пациентов);
  3. При сравнительном анализе рентгенологических признаков 34 пациентов без перфорации дивертикулов (68%) и 16 пациентов (32%) с перфорацией, выявлены признаки, характерные для осложнения дивертикулеза сигмовидной кишки перфорацией;
  4. При перфорации дивертикулов в большинстве случаев (у 14 пациентов – в 87,5%) пальпаторно отмечалось наличие инфильтрата, признаками которого при ирригоскопии были наличие затемнения в мягких тканях в зоне дивертикулов (у 8 из 14 пациентов – в 57%), оттеснение кишки с вдавлением полусферической формы в (у 13 пациентов – в 81% случаев), достаточно стойкое асимметрическое сужение сигмовидной кишки в зоне дивертикулов (у 12 пациентов ‑ в 75%), наличием пузырьков газа в мягких тканях вблизи дивертикулов (у 15 пациентов ‑ в 94%);
  5. Размеры дивертикулов не влияли на развитие перфорации;
  6. Перфорация встречалась только при множественных дивертикулах (у 16 пациентов ‑ в 100%);
  7. Неправильная, причудливая форма дивертикулов свидетельствовала о перфорации не во всех случаях (у 9 пациентов ‑ в 56%);
  8. Клинические признаки позволяли только заподозрить наличие дивертикулов толстой кишки, а уточнить их наличие, локализацию в сигмовидной кишке, размеры и форму, выявить их осложнения дивертикулитом и перфорацию, позволила только ирригоскопия;
  9. Выявление при ирригоскопиии перфорации дивертикулов сигмовидной кишки имело большое клиническое значение, так как было показанием к проведению экстренного хирургического вмешательства и дальнейшего продолжительного лечения перитонеальных осложнений.

Литература

Список литературы:

  1. Антонович В. Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка и кишечника. — М.: Медицина, 1987 — 398 с.
  2. Илясова Е. Б. Лучевая диагностика : учебное пособие./ Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 280 с.
  3. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Лебедева Е.Г., Баева Т.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. – М., 2015. – 22 с.: ил.
  4. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний толстой кишки (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е.Труфанов, В.В.Рязанов, Е.М.Михайловская. — Санкт-Петербург: « ЭЛБИ-СПб», 2009. – 272 с.
  5. Щербатенко М.К., Береснева Э.А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости.- М.: Медицина, 1977.- 205 с.

Диагностика дивертикулита толстого кишечника на снимках МРТ и КТ брюшной полости

Причины развития дивертикулита толстого кишечника

Дивертикулит толстого кишечника – это периколическое воспаление, вызванное микроскопической или макроскопической перфорацией дивертикула толстого кишечника (перидивертикулит).

Модифицированная классификация Hinchley:

Стадия Iа: циркулярное периколическое воспаление.

Стадия Iб: циркулярный периколический абсцесс (менее 3 см).

Стадия II: крупный абсцесс в тазу или ретроперитонеальный.

Стадия III: гнойный перитонит.

Стадия IV: макроскопическая перфорация с каловым перитонитом.

  • Дивертикулез (наличие дивертикулов) встречается в 5-10% случаев у лиц старше 40 лет и у 50-60% лиц старше 80 лет;
  • До 20% пациентов с дивертикулитом моложе 50 лет;
  • Клинические проявления дивертикулита кишечника развиваются в 20% случаев;
  • Одинаково часто дивертикулит встречается у мужчин и женщин;
  • 85% всех случаев воспаления наблюдаются в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.

Причины:

  • Повышение внутрипросветного давления и слабость кишечной стенки;
  • Это приводит к выпячиванию слизистой и мышечной оболочки (псевдодивертикул) в слабом месте, где ампула прямой кишки переходит в ободочную кишку;
  • Каловые массы задерживаются в дивертикуле
  • Воспаление слизистой оболочки называется дивертикулитом;
  • Дивертикулит кишки всегда является результатом микроскопической перфорации.

Какой метод диагностики дивертикулита толстого кишечника выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

  • КТ, УЗИ (в легких случаях).

Патогномоничные признаки

  • Дивертикулы (индикаторы болезни);
  • Воспалительные изменения в околокишечной жировой ткани;
  • Утолщение стенки толстого кишечника (обычно на большом протяжении);
  • Интрамуральные и околокишечные абсцессы (прогностический признак);
  • Свищи (обычно в мочевом пузыре);
  • Кишечная непроходимость;
  • Наличие свободного воздуха в брюшной полости (редко).

Информативна ли КТ брюшной полости при дивертикулите толстого кишечника

  • Утолщение кишечной стенки;
  • Уплотнения в окружающей жировой ткани;
  • Утолщение апоневроза;
  • Абсцессы;
  • Околотолстокишечный экссудат;
  • Свободный воздух в месте макроскопической перфорации.

а, b Острый дивертикулит с макроскопической перфорацией: а) В параколическом про­странстве скопление жидкости и воздуха; b) Воздух можно проследить вретроперитонеальном пространстве в проекции устья левой почечной артерии.

Что покажет УЗИ кишечника при дивертикулите толстого кишечника

  • Утолщенный гипоэхогенный сегмент толстого кишечника;
  • Дивертикулы (гипо- или гиперэхогенные околокишечные очаги);
  • Плохо ограниченные гипоэхогенные зоны вокруг воспаленных дивертикулов;
  • Болезненный при пальпации сегмент воспаленной кишки.

Информативна ли МРТ брюшной полости при дивертикулите толстого кишечника

  • Гипоинтенсивное утолщение стенки на Т1 -взвешенных изображениях;
  • Протяженность околокишечного воспаления может быть легко обнаружена на Т2-взвешенных изображения в режиме подавления сигнала от жировой ткани: наблюдается гиперинтенсивный отек;
  • Воспаленная утолщенная стенка накапливает контраст (показано у молодых пациентов и беременных женщин).

Зачем проводят ирригоскопию при дивертикулите толстого кишечника

  • Все чаще заменяется другими методами исследования, так как позволяет только приблизительно оценить протяженность околокишечного воспаления.

а, b Дивертикулит сигмовидной кишки:

a) Ирригоскопия. Длинный сегмент выраженного стеноза сигмовидного отдела толстого кишечника;

b) КТ. Резкое утолщение кишечной стенки с маленьким интрамуральным абсцессом в передней стенке.

Для чего проводят эндоскопию кишечника при дивертикулите

  • Болезненно в острой фазе;
  • Малоинформативно с диагностической точки зрения, так как не позволяет оценить степень внекишечного воспаления.

Клинические проявления

Возникают такие симптомы при дивертикулите толстой кишки:

  • Боль слева внизу живота
  • Лихорадка
  • Лейкоцитоз
  • Болезненность при пальпации
  • Иногда пальпируется опухолевидное образование
  • Пневматурия, фекалии в моче и/или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей являются индикаторами кишечно-пузырного свища
  • Кровотечение является осложнением дивертикулеза, но не дивертикулита.

Принципы лечения

Применяют следующие методы лечения дивертикулита кишечника:

  • Антибиотикотерапия обоснована в легких случаях;
  • Тяжелые формы (20% случаев) требуют хирургического лечения;
  • Иногда может потребоваться чрескожное дренирование абсцесса;
  • Хирургическое вмешательство показано при разлитом перитоните или сепсисе, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Течение и прогноз

  • В 70% случаев дивертикулит проявляется в легких формах, которые хорошо поддаются консервативному лечению;
  • Смертность в тяжелых случаях достигает 2-5%;
  • Наиболее тяжелые клинические случаи наблюдаются у молодых пациентов;
  • При почечной недостаточности и иммунодефиците симптомы менее отчетливы, чаще происходит макроскопическая перфорация, а число послеоперационных осложнений и смертность возрастают.

Что хотел бы знать клиницист

  • Степень тяжести воспаления (это определяет тактику лечения: консервативного, хирургического или интервенционного).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с дивертикулитом толстого кишечника

Рак толстого кишечника

— Анамнез: постепенное развитие, часто проявляется cледами крови в стуле

— Нет признаков воспаления

— Меньшая протяженность утолщения кишки, но часто более 2 см, область циркулярного сужения часто эксцентрическая

— Небольшие околотолстокишечные изменения и нет утолщения апоневроза

Воспалительное заболевание кишки

— При язвенном колите нет околокишечных изменений;

— При болезни Крона обычно поражается тонкая кишка и наблюдается прерывистость поражения

Ишемический колит

— Равномерное утолщение кишечной стенки на большом протяжении, обычно в области, кровоснабжаемой нижней брыжеечной артерией

— Незначительная паракишечная реакция

— Пневматоз в запущенных случаях

Аппендицит

— Боль в нижнем отделе правой стороны живота

— Признаки аппендицита при УЗИ

Воспаление сальниковых отростков

— Околотолстокишечные круглые жировые узелки с воспалительным ободком

Советы и ошибки

Может быть ошибочно принят за опухоль.

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Диагностика

Клиническое обследование

Бессимптомный дивертикулёз ободочной кишки не имеет клинических проявлений, его обнаруживают случайно при диагностике каких-либо других заболеваний. Клинически выраженный дивертикулёз (дивертикулёз с клиническими проявлениями) часто сопровождается спастическими болями (кишечной коликой) в левой подвздошной области, затруднением дефекации (запорами). После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечают в период между спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах. При пальпации живота можно не определить локализации болезненного очага, что говорит об отсутствии органической причины болевого синдрома, который связан в этом случае с дискоординацией моторики кишки. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянных болей в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запоров, кроме того, больные жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных возникает чередование запоров с появлением жидкого стула.

Осложнённый дивертикулёз всё чаще становится объектом ургентной хирургии. Наиболее частое осложнение дивертикулярной болезни — острый дивертикулит (воспаление одного или нескольких дивертикулов в ободочной кишке).

Воспаление дивертикула возникает вследствие дистрофии стенки кишки, потери барьерных свойств эпителия и действия патогенной кишечной микрофлоры. Пусковыми моментами могут быть либо застой кишечного содержимого в дивертикулах на фоне, например, запоров, либо, наоборот, воспаление в слизистой оболочке дивертикула или рядом расположенной кишечной стенке, обусловленное патогенной кишечной флорой.

За счёт гиперемии и отёка дивертикул с участком прилегающей стенки увеличивается, серозная оболочка кишки нередко покрывается фибрином — возникает локальный местный перитонит.

Воспалительные изменения в дивертикуле могут быть выражены настолько, что уменьшается внутренний просвет поражённого сегмента толстой кишки, нарушается пассаж кишечного содержимого, клинически проявляющийся явлениями нарушения кишечной проходимости (частичная кишечная непроходимость).

Дивертикулит сопровождается постоянными болями в животе, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Вовлечение в очаг воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника и окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде воспалительной опухоли чаще в левой половине живота. Следует отметить, что все воспалительные осложнения обычно локализованы в дивертикулах, расположенных в сигмовидной кишке.

Развитие воспаления в брюшной полости, нарушение целостности стенки дивертикула приводят к образованию околокишечного инфильтрата или абсцесса. Воспалительная опухоль (псевдоопухоль) может быть расположена в левой подвздошной области, над лобком или в проекции левого латерального канала.

Пальпируемый инфильтрат (опухоль), как правило, бывает малоподвижным или совсем неподвижным и болезненным. Сочетание пальпируемого опухолевидного образования с пожилым возрастом пациентов даёт врачам повод заподозрить наличие злокачественного процесса. Дифференциальная диагностика нередко чрезвычайно затруднена, и это служит основанием активной хирургической тактики.

Формирование абсцесса изменяет интенсивность и характер болей, отмечают лихорадку, нередко приобретающую гектические размахи в вечерние часы. На фоне инфильтрата происходит сужение просвета кишки, что приводит к задержке стула, появляются вздутие живота, тошнота и рвота — возникает картина кишечной непроходимости.

Наиболее грозное и опасное осложнение дивертикулярной болезни — перфорация дивертикула, то есть его разрыв. Более чем у 80% больных перфорация дивертикула наступает внезапно и становится первым проявлением дивертикулярной болезни. Это обстоятельство служит причиной частых диагностических ошибок. Важно отметить, что перфорацию в свободную брюшную полость отмечают лишь у 18% больных. У остальных возникновению разлитого перитонита предшествует период формирования паракишечного абсцесса, воспалительный процесс поначалу протекает как местный перитонит.

Тщательный опрос больного позволяет получить важную информацию для определения точного диагноза. Жалобы на дискомфорт в животе, спастические боли и периодическую задержку стула, а также наличие в анамнезе эпизодов повышения температуры, связанных с интенсивным болевым синдромом в левой подвздошной области, свидетельствуют о возможности дивертикулярной болезни.

Пальпация живота позволяет выявить болезненные зоны. Обычно это левая подвздошная и левая мезогастральная области. В случае развития дивертикулита можно найти болезненный инфильтрат с нечёткими контурами, также занимающий указанные анатомические зоны. Симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о более опасных осложнениях: параколическом инфильтрате или паракишечном абсцессе. При нарастании явлений нарушения кишечной проходимости можно обнаружить вздутие и асимметрию живота. Перкуторно определяют увеличенные в объёме ободочную кишку и петли тонкой, перистальтика усилена.

Инструментальные методы

Рис. 54-3. Дивертикулёз левых отделов ободочной кишки (ирригограмма).

Для обнаружения дивертикулов иногда необходимы снимки в боковой проекции. Обращают внимание на тонус кишки, глубину межгаустральных складок, а также растяжимость и эластичность кишечной стенки. Ирригоскопия позволяет определить смещаемость различных отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса.

Кроме того, с помощью рентгенологического метода можно выявить сужение просвета сигмовидной кишки в случае образования инфильтрата, а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография). Различают 3 типа морфофункциональных изменений, выявляемых рентгенологически при дивертикулярной болезни.

  • Первый тип — просвет кишки 3,5-4 см, гипертонус не выражен, межгаустральные складки сглажены, эластичность стенки сохранена.
  • Второй тип — просвет 2,5-3,5 см, гаустральный рисунок деформирован, высокие межгаустральные складки, эластичность сохранена.
  • Третий тип — просвет менее 2,5 см, стойкий гипертонус, гаустрация хаотичная, «пилообразный» контур, эластичность снижена, кишка фиксирована.

Третий тип морфофункциональных изменений наименее благоприятен в прогностическом отношении, при нём следует ожидать осложнений заболевания, таких как дивертикулит, паракишечный инфильтрат, абсцедирование или перфорация.

Весьма информативный метод выявления дивертикулёза, дивертикулита и паракишечного инфильтрата — УЗИ брюшной полости. При этом хорошо определяются сами дивертикулы, их локализация, наличие в них воспалительных осложнений.

При дивертикулите использование такого распространённого в колопроктологии диагностического метода, как колоноскопия, нежелательно в связи с угрозой перфорации воспалённого дивертикула. Между просветом кишки и брюшной полостью в подобных случаях находится лишь воспалённая слизистая оболочка, покрытая перерастянутой висцеральной брюшиной. Колоноскопию лучше выполнять после стихания острого процесса.

В случаях перфорации дивертикула в ряде случаев прибегают к лапароскопии, с помощью которой выявляют признаки местного перитонита и воспалительный инфильтрат в зоне поражения.

Дифференциальная диагностика

Достоверно подтвердить у больного дивертикулярную болезнь часто бывает нелёгкой задачей, особенно если первая манифестация заболевания была связана с воспалительными осложнениями.

Дивертикулит и рак дифференцируют по следующим критериям: при злокачественном процессе более длительный анамнез, постепенное развитие заболевания, нередко присутствуют «малые» симптомы рака, анемия. С помощью клизмы с барием можно выявить протяжённую стриктуру в зоне дивертикулов с довольно чёткими границами, для рака более характерно супрастенотическое расширение кишки, связанное с длительно развивающимся нарушением кишечной проходимости. Эндоскопическое исследование при подозрении на дивертикулит необходимо проводить с осторожностью ввиду опасности перфорации, однако визуальный осмотр позволяет установить воспалительные изменения слизистой оболочки дистальнее сужения, что более характерно для дивертикулёза. Решающим является обнаружение в биоптате кишки опухолевой ткани, хотя и её отсутствие не позволяет отвергнуть наличие злокачественного поражения. В некоторых случаях может быть использована ультразвуковая колоноскопия. Однако нередко окончательное установление диагноза возможно только после морфологического изучения удалённого во время операции поражённого участка ободочной кишки.

Болезнь Крона также может иметь сходную с дивертикулитом клиническую картину. Для постановки правильного диагноза помогает анамнез с характерной для болезни Крона диареей и примесью слизи и крови в кале, а также ректальный осмотр и ректороманоскопия. При исследовании прямой кишки обнаруживают воспалительные изменения, продольные язвы-трещины, а также следы перианальных поражений, часто возникающих при болезни Крона.

Дифференцировать дивертикулёз и ишемический колит помогают: характер болевого синдрома, длительный анамнез болей и меньшая их интенсивность, частые позывы на дефекацию, локализация процесса в левом изгибе ободочной кишки.

Во всех случаях какого-либо местного инфильтративного процесса на фоне дивертикулов в ободочной кишке следует обязательно выполнять морфологическое исследование. При невозможности такого исследования показано хирургическое лечение, так как ни один из дифференциальных критериев не является абсолютным для исключения злокачественного процесса. При этом необходимо помнить, что рак толстой кишки на фоне дивертикулярной болезни встречается в 2-3 раза чаще, чем у лиц без дивертикулов в ободочной кишке.