Лучевая диагностика холестеринового полипа желчного пузыря

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Очаговый холестероз желчного пузыря, полипоидный холестероз
2. Определение:
• Аномальное отложение эфира холестерина формирует напоминающую (кишечную) ворсинку структуру на тонкой ножке, покрытую однослойным эпителием

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основной диагностический признак:
о Множественные мелкие не отбрасывающие тени образования, фиксированные к стенке желчного пузыря
• Локализация:
о В любом участке стенки желчного пузыря
о Чаще всего в средней трети желчного пузыря
• Размеры:
о Обычно 2-10 мм
• Морфология:
о Четко отграниченные овоидной/округлой формы

2. УЗИ холестеринового полипа желчного пузыря:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Полипоидное образование стенки желчного пузыря:
— Мелкое, обычно размеры 2-10 мм
— Единичное или множественное
— Содержимое средней или высокой эхогенности
— Поверхность гладкая, иногда дольчатые очертания
— Округлая или овоидная форма, узкое фиксированное к стенке желчного пузыря основание
— Не отбрасывает акустической тени (в отличие от конкрементов желчного пузыря)
— Неподвижно при перемене положения тела (в отличие от сладжа желчи)
— Прилегающий участок стенки желчного пузыря не изменен
— Отсутствует инвазия прилегающей паренхимы печени или метастазы в регионарных лимфоузлах
о Вариант УЗ-картины:
— Крупные размеры: описаны образования размером до 20 мм:
Тонкая текстура эхогенных очагов лучше всего различима при эндоскопическом УЗИ
— Имеют выраженную ножку, идущую от стенки желчного пузыря
• Энергетическая допплерография:
о При допплерографии аваскулярный или гиповаскулярный
о Более крупные образования могут иметь слабо развитую собственную сосудистую сеть

(Левый) Положение пациента на левом боку. На продольном УЗ срезе визуализируется холестериновый полип; стенка желчного пузыря не изменена.
(Правый) Тот же пациент. Некоторое время спустя выполнена КТ с контрастным усилением. На сагиттальной томограмме определяется холестериновый полип, отмечается легкое неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря.

3. КТ при холестериновом полипе желчного пузыря:
• КТ без контрастирования:
о Мелкий мягкотканной плотности узел на стенке желчного пузыря
о Отсутствие изменений стенки желчного пузыря
о Кальцинаты или жировой компонент отсутствуют
• КТ с контрастированием:
о Легкое усиление контрастности
о Множественные образования обычно лучше всего видны после внутривенного введения контраста

4. МРТ при холестериновом полипе желчного пузыря:
• Т1-ВИ:
о Мелкий округлый узел стенки желчного пузыря
о Гомогенный; сигнал средней интенсивности
• Т2-ВИ:
о Гомогенный, интенсивность сигнала средняя или низкая
• Т1-ВИ с контрастированием и подавлением жира (Т1WI C+FS):
о Легкое усиление контрастности при отсутствии изменений стенки желчного пузыря
• МР холангиопанкреатография:
о Дефект заполнения с низкой интенсивностью сигнала, фиксированный к стенке желчного пузыря О Контрастирует с выражение гиперинтенсивной желчью в просвете желчного пузыря

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование органов брюшной полости -наиболее чувствительный метод выявления мелких холестериновых полипов:
— Эндоскопическое ультразвуковое исследование дополняет УЗИ брюшной полости
• Рекомендации по методике проведения исследования
о Для получения достоверных результатов исследования большое значение имеет голодание в течение достаточного периода времени
о Для получения качественного изображения оптимизируйте разрешение и установите фокальную зону на уровне образования желчного пузыря
о Продемонстрируйте неподвижность полипа желчного пузыря, выполнив сканирование в положении пациента на спине, на боку (на левом > на правом)
о Алгоритм лечения при случайной находке полипоидного образования желчного пузыря:
— 10 мм: консультация хирурга
о Дополнительное обследование: КТ с контрастированием или контрастная МРТ в атипичных случаях или в ходе предоперационной подготовки

(Левый) На продольном УЗ срезе определяются два мелких холестериновых полипа . Образования неподвижны и не отбрасывают тени.
(Правый) МРТ в режиме Т2 HASTE по поводу объемного образования почки. На корональной томограмме случайно обнаружен мелкий низкоинтенсивный полип, стенка желчного пузыря не изменена.

в) Дифференциальная диагностика холестеринового полипа желчного пузыря:

1. Гиперпластический холецистоз/аденомиоматоз:
• Очаговая (фундальная) форма:
о Гладкое образование на широком основании в области дна или «перетяжка» в средней части тела пузыря
о Стенка желчного пузыря становится источником артефактов типа «хвоста кометы»

2. Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря:
• Высокоэхогенны
• Подвижны, вт.ч. под действием гравитации
• Обратите внимание: до 20% резецированных полипов представляют собой конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря

3. Аденома:
• 4% полипоидных образований желчного пузыря
• Солитарные новообразования
• Более крупные, хотя и вариабельные, размеры (> 10 мм)
• Обычно имеют ножку
• При цветовой допплерографии может определяться кровоток; эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет более высокую чувствительность

4. Сладж желчи:
• Эхогенность от средней до высокой
• Подвижны, в т.ч. под действием гравитации
• Уровень жидкость/осадок
• Не отбрасывают акустической тени

5. Воспалительный полип:
• 5-10% полипов желчного пузыря
• В 50% случаев — множественные
• Развиваются на фоне желчнокаменной болезни или хронического холецистита

6. Карцинома желчного пузыря:
• Неправильной формы мягкотканное утолщение стенки или объемное образование желчного пузыря
• На ранних стадиях неинвазивная карцинома может быть гомогенной и иметь широкое основание
• Признаки прорастания прилегающей паренхимы печени и метастазов в регионарных лимфоузлах
• Густая хаотичная собственная сосудистая сеть

7. Метастазы в желчном пузыре:
• Чаще всего их источником является меланома или аденокарцинома желудочно-кишечного тракта
• Гиперэхогенное полипоидное объемное образование на широком основании
• Размеры обычно > 10 мм
• В анамнезе данные о наличии первичной опухоли

(Левый) У пациента с циррозом на поперечном УЗ срезе визуализируется крупный, несколько менее эхогенный полип на тонкой ножке и смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты желчного пузыря.
(Правый) У этого же пациента при Т1-взвешенной с контрастным усилением МРТ в отсроченную фазу на аксиальной томограмме визуализируется гладкий контрастный полип желчного пузыря. Также отмечается отек прилегающей стенки желчного пузыря.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возможно, развивается в результате осаждения холестерина из перенасыщенной желчи
о Не отмечено предрасположенности к холециститу или функциональным расстройствам
• Генетика:
о Генетической предрасположенности не выявлено
• Сопутствующая патология
о Иногда сопутствует холелитиазу

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• На срезе — множественные желтые узлы
• Гладкие выросты слизистой но ножке/широком основании
• Поверхность слизистой не изменена
• Стенка желчного пузыря не изменена, за исключением случаев развития осложнений или воспаления

3. Микроскопия:
• Фокальное скопление нагруженных липидами макрофагов под нормальным цилиндрическим эпителием
• Фиброзная строма
• Различной степени выраженности инфильтрация клетками хронического воспаления
• Неизмененная слизистая с гладкими выростами
• Отсутствуют признаки инфильтрации мышечного слоя

д) Клинические особенности:

1. Проявления холестеринового полипа желчного пузыря:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Бессимптомные случайные находки при ультразвуковом исследовании по поводу другой патологии
• Другие жалобы/симптомы:
о Легкий неспецифический дискомфорт в животе справа вверху

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается в среднем возрасте
• Пол:
о МОК

3. Эпидемиология:
о 5% популяции имеют полипы, 50% из которых-холестериновые полипы
о В 6% удаленных желчных пузырей

4. Течение и прогноз:
• Не озлокачествляются
• Увеличения размеров при периодических контрольных УЗИ не отмечается

5. Лечение холестеринового полипа желчного пузыря:
• Холецистэктомия показана только при:
о Появлении жалоб
о Сочетании с конкрементами желчного пузыря и холециститом
о Факторы риска озлокачествления полипа:
— Возраст >50 лет
— Размеры > 10 мм (большинство злокачественных полипов > 10 мм)
— Постепенное увеличение размеров при периодических контрольных УЗИ
— Наличие широкого основания
— Конкременты желчного пузыря
— Солитарное новообразование
— Первичный склерозирующий холангит

е) Диагностические особенности:

1. Следует учесть:
• Обратите пристальное внимание на новообразованный полип желчного пузыря размером > 10 мм, имеющий неправильные контуры и широкое основание, сопровождающийся изменениями стенки желчного пузыря и инвазией в прилегающие структуры, демонстрирующий рост при нескольких последовательных УЗ-исследованияй
• Дальнейшее обследование включает в себя КТ с контрастированием и МРТ с контрастным усилением

2. Советы по интерпретации изображений:
• Множественные мелкие округлые/овоидные образования, фиксированные к стенке желчного пузыря, не отбрасывающие акустической тени
• Легко дифференцируются от не отбрасывающих тени конкрементов желчного пузыря или сладжа желчи при выявлении неподвижности полипа

ж) Список использованной литературы:
1. Sebastian S et аI: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 4: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on gallbladder and biliary findings. J Am Coll Radiol. 10(12):953-6, 2013
2. Terada T: Histopathologic features and frequency of gall bladder lesions in consecutive 540 cholecystectomies. Int J Clin Exp Pathol. 6(1):91 -6, 2013
3. Cairns V et al: Risk and Cost-effectiveness of Surveillance Followed by Cholecystectomy for Gallbladder Polyps. Arch Surg. 147(12): 1078-83, 2012
4. Gallahan WC et al: Diagnosis and management of gallbladder polyps. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):359-67, x, 2010
5. Chattopadhyay D et al: Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: a nine year experience. World J Gastroenterol. 11(14):2171-3, 2005
6. Sandri L et al: Gallbladder cholesterol polyps and cholesterolosis. Minerva Gastroenterol Dietol. 49(3):217-24, 2003
7. Sugiyama M et al: Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in surgical and follow up series. Gut. 46(2):250-4, 2000

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019

Полип желчного пузыря: симптомы и лечение

Полипом желчного пузыря называют вырост в просвете пузыря. Он часто никак не проявляется, но может подвергаться злокачественному перерождению, поэтому требует к себе внимания клиницистов.

Причины

Точные причины возникновения данного образования неизвестны. Выделены факторы, способствующие развитию данной патологии. Чаще всего это:

• нерациональное питание, которое ведет к нарушению работы желчного пузыря – неправильный режим приема пищи, перекусы «на бегу», злоупотребление острой, жирной, жареной едой;
• радиоактивное облучение. Обычно оно провоцирует возникновение злокачественных опухолей, но также может вызвать появление доброкачественных образований;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• нарушение внутриутробного развития плода из-за воздействия патологических факторов на беременную;
• отягощенная наследственность. Риск появления полипа выше, если такая же болезнь диагностировалась у других членов семьи.

Развитие патологии

Морфологически полип желчного пузыря представляет собой вырост слизистой, выстилающей пузырь.

Обычно возникает один полип, реже несколько.

Симптомы полипа желчного пузыря

Течение патологии часто бессимптомное. Если появляются симптомы, то обычно это:

• боли;
• диспепсические явления;
• желтуха.

Характеристики болей следующие:

• по локализации – в правом подреберье;
• по распространению – иррадиация обычно отсутствует;
• по характеру – боли, как правило, ноющие, но если из-за полипа затрудняется отток желчи из желчного пузыря, то они острые (по типу печеночной колики);
• по выраженности – слабые либо средней интенсивности, а если наблюдаются в виде печеночной колики, то сильные;
• по возникновению – обычно ни с чем не связаны.

Диспепсические нарушения появляются, если из-за полипа нарушен отток желчи из желчного пузыря. Могут возникать:

• тошнота;
• рвота (редко);
• запоры, сменяемые поносами, и наоборот.

Желтуха тоже появляется в тех случаях, если полип мешает оттоку желчи из желчного пузыря. Проявления желтухи следующие:

• желтая окраска кожи, видимых слизистых, склер;
• темный цвет мочи;
• бесцветный кал.

Диагностика полипа желчного пузыря

Диагноз полипа желчного пузыря поставить сложно, так как зачастую симптомы отсутствуют. У таких больных полип становится случайной врачебной находкой при проведении обследования по поводу какой-то другой болезни либо во время оперативного вмешательства. При наличии симптомов обычно определяют то, что в патологический процесс втянута гепатобилиарная система, а точный диагноз уже ставят при проведении дополнительных методов обследования. Имеет также значение изучение анамнеза (истории развития) патологии.

Из анамнеза в первую очередь выясняют следующее:

• сколько времени проявляются симптомы;
• не возникала ли у пациента желтуха;
• не жалуется ли больной на нарушение общего состояния. Такие детали выясняют в свете онкологической настороженности – из-за возможного злокачественного перерождения полипа желчного пузыря.

При физикальном обследовании выявляют следующее:

• при общем осмотре – общее состояние больного в целом удовлетворительное, но может ухудшаться при нарушении оттока желчи из желчного пузыря, возникшем из-за полипа, в этом случае наблюдается желтая окраска кожи, видимых слизистых, склер, язык покрыт желтоватым налетом;
• при местном осмотре – без особенностей;
• при пальпации (прощупывании) – в правом подреберье в проекции желчного пузыря может ощущаться дискомфорт;
• при перкуссии (простукивании) – без особенностей;
• при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – при запоре кишечные перистальтические шумы ослаблены, при поносе усилены.

Из инструментальных методов исследования обычно привлекаются:

• ультразвуковое исследование желчного пузыря (УЗИ) – с помощью ультразвука в пузыре обнаруживают вырост, оценивают его форму, размеры, точную локализацию;
• ретроградная холангиография – введя в 12-перстную кишку зонд, через фатеров сосочек в желчевыводящую систему вводят контрастное вещество, делают рентгенологические снимки, полип видно на них благодаря контрастному веществу.

Лабораторные методы исследования, чаще всего применяемые в диагностике полипа желчного пузыря, это:

• гистологическое исследование – ткани полипа, извлеченного из удаленного желчного пузыря, изучают под микроскопом для исключения злокачественного процесса;
• определение количества прямого и непрямого билирубина в крови – его проводят в случае возникновения желтухи;
• копрограмма – в случае возникновения желтухи обнаруживают отсутствие в кале желчных пигментов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику полипа желчного пузыря в первую очередь проводят с такими заболеваниями, как:

• холецистит – воспаление желчного пузыря;
• желчнокаменная болезнь – возникновение конкрементов (камней) в желчном пузыре и/или желчных протоках;
• опухоли желчного пузыря – добро- и злокачественные.

Осложнения

Наиболее серьезными осложнениями данной патологии являются:

• злокачественное перерождение полипа желчного пузыря;
• водянка желчного пузыря – скопление в его просвете слизи и желчи по причине нарушения оттока, который нарушен из-за полипа желчного пузыря;
• эмпиема желчного пузыря – нагноение его содержимого из-за присоединения инфекционного агента.

Лечение полипа желчного пузыря

Медицинских препаратов, направленных на то, чтобы полип желчного пузыря «рассосался», прекратил свой рост и/или уменьшился в размерах, нет. Избавить пациента от полипа можно только посредством хирургического вмешательства. Во время операции проводят удаление желчного пузыря вместе с полипом.

Предпринимаются попытки удаления только полипа с сохранением желчного пузыря, но после такой операции деятельность пузыря нарушается.

Удаление проводят двумя способами:

• открытым;
• лапароскопическим.

Во время операции открытым методом проводят лапаротомию (вскрывают переднюю брюшную стенку), желчный пузырь выделяют из окружающих тканей и отсекают.

При привлечении лапароскопического метода в стенке живота делают отверстия, через них вводят лапароскоп – разновидность эндоскопического оборудования. Вмонтированные оптическая система и подсветка позволяют осматривать брюшную полость (в данном случае – желчный пузырь) без необходимости проведения лапаротомии и выполнять лапароскопом различные манипуляции.

Удаленный желчный пузырь с полипом в обязательно порядке отправляют в лабораторию для гистологического обследования – в первую очередь, для исключения его злокачественного перерождения.

Лапароскопический метод – менее травмирующий. Благодаря этому длительность пребывания пациента в клинике уменьшается – его уже через несколько дней могут выписать домой, но при этом пациент находится под наблюдением лечащего врача.

Профилактика

Истинные причины возникновения полипа неизвестны, поэтому методы профилактики не разработаны. Уменьшить риск возникновения патологии могут:

• рациональное питание;
• избегание радиоактивного облучения;
• проживание в благоприятной экологической обстановке;
• обеспечение нормальных условий для прохождения беременности, чтобы предотвратть возникновение врожденного полипа.

Прогноз

Прогноз при полипе желчного пузыря в целом благоприятный. Но для этого требуется удаление пузыря с полипом, в противоположном случае последний может подвергаться злокачественному перерождению.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Диагностика холестериновых полипов на снимках МРТ и КТ желчного пузыря

Причины появления холестериновых полипов в желчном пузыре

• Чаще возникает в возрасте 40-50 лет.
• Холестериновые полипы желчного пузыря – это неопухолевое, невоспалительное полипозное образование стенки желчного пузыря.
• Холестериновые полипы в желчном пузыря наиболее частая полипозная патология стенки желчного пузыря.
• Обычно множественная.
• Наиболее часто полипы в желчном пузыре встречаются у женщин.
• Полипозная форма холестероза в противоположность диффузной форме, известной как клубничный желчный пузырь;
• Состоит из макрофагов, наполненных холестерином и покрытых нормальным эпителием;
• Полипозные структуры могут отрываться и становиться подвижными, как конкременты;
• Очень редко полипы в желчном пузыре могут сочетаться с камнями.

Какой метод диагностики холестериновых полипов желчного пузыря выбрать: КТ, МРТ, УЗИ

Методы выбора

Патогномоничные признаки

• Маленькая округлый полип на стенке желчного пузыря
• Обычно располагается на короткой ножке
• Размер полипов в пузыре обычно около 5-7 мм, редко более 10 мм
• Часто встречаются множественные полипы.

Для чего проводят УЗИ брюшной полости при холестериновых полипах желчного пузыря

• Обычно проявляется как выраженно гиперэхогенный узелок на стенке желчного пузыря;
• Как правило, акустическая тень отсутствует, иногда выявляется дискретная акустическая тень;
• Неподвижен при изменении положения тела пациента;
• Полипы большого размера не очень плотные, но содержат очаги высокой плотности.

Холестериновые полипы. УЗИ. Гипоэхогенные полипозные дефекты на стенке желчного пузыря

Что покажут снимки МР-холангиографии при холестериновых полипах желчного пузыря

• Полипозный дефект наполнения в просвете желчного пузыря.

Проводят ли КТ желчного пузыря при холестериновых полипах

• Поскольку желчные и холестериновые полипы почти изоденсивны, поражение обычно не определяется.

Мелкий гиперэхогенный холестерино­вый полип на передней стенке желчного пузыря

Клинические проявления

• Симптомы полипов желчного пузыря отсутствуют.

Принципы лечения

• Лечение полипа желчного пузыря не проводится.

Течение и прогноз

• Всегда благоприятный.

Что хотел бы знать клиницист

• Исключить злокачественные полипы.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с холестериновыми полипами желчного пузыря

Аденома желчного пузыря

— Обычно более 7-8 мм

— Поверхность обычно напоминает цветную капусту

Маленькие камни желчного пузыря

— Изменяют положение при движении пациента

Аденокарцинома

— Обычно значительно больших размеров

— Неравномерные утолщение стенки желчного пузыря

Советы и ошибки

Возможна постановка ошибочного диагноза аденомы, это приводит к неоправданной операции при полипах желчного пузыря — холецистэктомии.

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Полипы в желчном пузыре

Полипы желчного пузыря (ЖП) являются частой находкой при ультразвуковой диагностике брюшной полости. Их также обнаруживают уже после холецистэктомии, при гистологическом исследовании. Самый распространенный вопрос при постановлении такого диагноза: «Опасно ли это?», на этот и другие важные вопросы ищите ответ ↓

Виды полипов желчного пузыря

Псевдополипы

Псевдополипы случаются — до 70% всех выявленных изменений, они не имеют злокачественного потенциала и чаще развиваются у мужчин. Холестериновые псевдополипы бывают множественными и мелкими (до 10 мм). Сочетаются с холестерозом желчного пузыря, что образуется в результате ненормального накопления эфиров холестерина и триглицеридов в макрофагах эпителия.

Очаговый аденомиоматоз — невоспалительные образование, что возникают преимущественно у женщин среднего возраста, они составляют до 25% всех полипов желчного пузыря и оказываются в 8% удаленных во время холецистэктомии. Это поражение может быть диффузным по всей слизистой или очаговым, чаще всего в форме солитарных полипов. Такая форма связана с повышенным риском рака ЖП у лиц пожилого возраста.

Воспалительные полипы составляют до 10%, преимущественно меньше 10 мм, в их основе лежит грануляционная воспалительная ткань, что развивается в ответ на хроническое воспаление.

Настоящие полипы

Настоящие полипы желчного пузыря могут быть доброкачественными (аденомы) и злокачественными (аденокарциномы). Аденомы обнаруживают сравнительно редко — до 0,5% всех холецистэктомий. Они связаны с желчнокаменной болезнью, семейным аденоматозным полипозом и синдромом Пейтца-Егерса. Как и в кишечнике, аденомы могут быть:

«сидячими» (на широком основании) и на ножке, тубулярными, папиллярными, тубуло-папиллярными.

Чаще бывают тубулярные аденомы из желез кишечного или пилорического типа, последние имеют особое значение в развитии рака ЖП. Однако молекулярно-генетические исследования показали, что не все случаи рака желчного пузыря развиваются из аденом.

К злокачественным полипам относят карциномы различных типов. Наиболее частой из них является аденокарцинома. Рак желчного пузыря сравнительно редкое заболевание (среди белых жителей США частота 1,5 на 100 тыс.). Сопровождается плохим прогнозом: считают, что 5-летняя выживаемость не превышает 5%, а средняя ожидаемая продолжительность жизни — 6 мес. В то же время, если рак на ранних стадиях (не прорастает l. Muscularis mucosa — I стадия) — 5-летняя выживаемость улучшается до 100%.

Важную роль, кроме женского пола, возраста, аномалий развития желчных путей и генетической предрасположенности, играют такие факторы, как желчнокаменная болезнь, хроническое воспаление и паразитарные поражения. Изредка возникает цистаденокарцинома желчного пузыря и плоскоклеточный рак.

Редкими поражениями является мезенхимальные опухоли (липомы, миомы, гемангиомы), нейроэндокринные опухоли, лимфомы и метастазы.

Клинические проявления

Большинство полипов желчного пузыря являются бессимптомными, поэтому их обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу или при гистологических исследованиях удаленных ЖП. В основном клиника обусловлена наличием конкрементов. Проявление изолированных полипов желчного пузыря неспецифическое и заключается в абдоминальном дискомфорте и диспепсии.

Однако фрагменты полипов могут отрываться и приводить к:

эпизодам билиарной боли, тошноты, рвоты, таких осложнений, как острый холецистит, холангит или механическая желтуха (при миграции в общий проток).

Диагностика полипов желчного пузыря

Оценка важна с точки зрения, есть ли место раку или не имеют ли потенциала малигнизации, одновременно с учетом факта, что полипы желчного пузыря являются частой находкой, а рак — редкость. Необходимо определить, нуждается ли пациент в холецистэктомии, а если нет, то необходимо наблюдать за динамикой протекания заболевания.

Ультразвуковое исследование

Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, наличие многочисленных искажающих факторов и неоднородность групп, рекомендации по тактике противоречивы. Новейшими есть междисциплинарные Европейские установки 2017 года.В его основе лежит ультразвуковое исследование, хотя многие авторы указывает на его недостаточную чувствительность (36-90%) в отношении мелких образований. При множественных полипах тактика определяется наибольшим из них.

Во время УЗИ полипы ЖП выглядят как фиксированные гипоэхогенные выпячивание стенки в его просвет. Они должны быть не мобильными и не давать акустической тени (которая наводит на мысль о камнях), могут быть «сидячими» или на ножке. Большие образования или изменения с инфильтрацией стенки должны расцениваться сразу как опухоли. Четкая реверберация или артефакт типа «хвоста кометы» дает основание идентифицировать изменение как псевдополипы (холестериновый или очаговый аденомиоматоз) и исключить ее из дальнейшего дифференциально-диагностического алгоритма (согласно Европейским установками). Однако не все псевдополипы имеют этот признак.

Полип желчного пузыря на УЗИ

Пороговый размер основывается главным образом на частоте рака ЖП в больших образованиях и преимущественно малых размерах псевдополипов. Поэтому большие образования если и не являются раком, то с высокой вероятностью являются аденомой и имеют потенциал малигнизации. Если пациенту не противопоказана холецистэктомия, но он от нее отказывается, проводят надзор с повторными УЗИ. Впрочем, некоторые авторы указывают на частоту рака от 6 до 13%.

Если пациент имеет факторы риска рака желчного пузыря и полипы до 5 мм или не имеет факторов риска и полипы 6-9 мм, то контрольное УЗИ выполняют через 6 месяцев, год и в дальнейшем ежегодно до 5 лет.

Если пациент имеет полипы до 5 мм без факторов риска, то контрольное УЗИ выполняют через год, 3 и 5 лет.

Если мелкий полип желчного пузыря является раком, то контрольное исследование через 6 месяцев обнаружит его увеличения. Если за время наблюдения он вырос на 2 мм и более, предлагается холецистэктомия. Более 90% образований ЖП за время наблюдения не увеличивается в размерах; ряд исследований показал, что среди полипов, которые растут, большая часть злокачественных. Порог 2 мм выбран потому, что меньшие изменения могут быть обусловлены различиями техники сканирования. Темп роста> 0,6 мм / месяц указывает на возможность злокачественного процесса.

Если за время наблюдения полипы исчезают, надзор прекращают. В таком случае это, вероятно, псевдополипы

Первичным методом исследования является УЗИ, рутинное применение других техник визуализации не рекомендуется. В некоторых центрах с соответствующим оснащением и опытом альтернативные методики (например, эндоскопический ультразвук) могут помочь выбрать тактику в сложных случаях.

Показания к холецистэктомии

При обоснованном подозрении на малигнизацию многие авторы рекомендуют открытый доступ для холецистэктомии. Если в удаленном желчном пузыре при гистологическом исследовании обнаружен рак T1a (в пределах слизистой оболочки), то лапароскопическая холецистэктомия считается радикальной, при T1b (инвазия в мышечный слой) рекомендуется повторная открытая операция с лимфодиссекциею гепатодуоденальной связки. Непреднамеренное раскрытие желчного пузыря в случае рака во время лапароскопической холецистэктомии увеличивает риск рецидива и метастазов в области лапароскопических портов.

При полиповидных образованиях размером ≥10 мм присутствует симптоматика, которую можно связать с ЖМ и не удается связать с другими причинами

Это утверждение касается малых полипов; маловероятно, что они сами по себе являются причиной жалоб. Однако есть данные, что эти образования могут быть индикаторами воспаления или желчнокаменной болезни, которую обнаружили во время УЗИ. Есть противоречивые данные, наличие симптоматики может указывать на малигнизацию образований, также сообщают об облегчении после холецистэктомии даже в случае, когда при полипах камней обнаружено не было. Поэтому общее мнение экспертов в пользу холецистэктомии, если она не противопоказана и нет другой явной причины клиники.

Если холецистэктомия не показана из вышеуказанных причин, принимают во внимание другие факторы риска развития рака, побуждающие к интенсивному надзору, это:

возраст более 50 лет., первичный склерозирующий холангит в анамнезе, происхождение из Индии (этническое), «сидячие» полипы (на широкой основе), с локальным утолщением стенки более 4 мм.

Доказана высокая частота рака у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, однако следует учитывать повышенный риск осложнений холецистэктомии, обусловленный, например, циррозом. Большое исследование (более 2000 пациентов) показало, что индийское происхождение является независимым фактором риска рака (5,5% против 0,08%). Несколько исследований показали, что форма полипов — образования на широком основании («сидячие»), увеличивают риск наличия рака более чем в 7 раз. Локальное утолщение (более 4 мм) и неравенство стенки желчного пузыря являются независимыми факторами риска злокачественного процесса.

Гармоническая эндоскопическая ультрасонография

Гармоничное изображение является новой методикой получения двумерного изображения (черно-белое или изображение серой шкалы), которое создано на принципе анализа отраженных от тканей гармонических ультразвуковых волн. Гармонические ультразвуковые волны имеют частоту, которая является кратной частоте фундаментальных переданных ультразвуковых волн. При обычном ультразвуковом изображении тот сам спектр частот, который излучает УЗ датчик, после отражения от тканей пациента снова воспринимается датчиком и на основе этого аппарат создает изображение.

При гармоничном изображении для создания сонографического изображения аппарат использует высшие гармонические частоты, возникающие при распространении ультразвуковых волн через ткани. Изображение имеет высокое качество, что является следствием нескольких потенциальных преимуществ, а именно лучшего латерального разрешения, меньшей частоты артефактов боковой доли, уменьшение шума на изображении, меньшей толщины ультразвуковых срезов, а также высшей контрастности изображения вследствие улучшения соотношения сигнал / шум.

При этой методике можно использовать контрастный средник для дополнительного усиления изображения. При этом количественный анализ перфузии позволяет объективно оценивать изображения и улучшается дооперационная диагностическая точность. Общая чувствительность, специфичность и точность для диагностики злокачественных полипов желчного пузыря гармоничной эндоскопической ультрасонографией на порядок выше стандартной УЗИ.

Несколько небольших исследований показали, что эндоскопическое УЗИ существенно точнее от традиционного по дифференциальной диагностике настоящих и псевдополипов желчного пузыря. Благодаря тому, что ЖМ прилегает к стенке антрального отдела желудка и в двенадцатиперстную кишку, датчик можно установить непосредственно у ЖМ и сканировать в высокочастотном режиме с высоким разрешением.

Считают также, что усиленная контрастом ультрасонография может быть полезной при дифференциальной диагностике полипов желчного пузыря: в исследовании в США применение контраста на основе галактозы позволило достичь чувствительности 100% и специфичности 77% при дифференциации доброкачественных изменений от злокачественных.

Компьютерная томография

Компьютерная томография брюшной полости часто непригодна для выявления полипов Магнитно-резонансная томография

Магнитный резонанс не нашел широкого применения для диагностики заболеваний желчного пузыря из-за недостаточной разрешающей способностью. Однако динамическая МРТ с последовательностью SPGR (spoiled gradient pulse sequence) может быть полезной для выявления злокачественных изменений, которые отличаются ранним и продолжительным усилением, тогда как из доброкачественных поражений после раннего усиления наступает быстрое вымывание. Указывают также на эффективность последовательности DWI (diffusion-weighted MR imaging).

Почему появляются полипы в желчном пузыре

В статье рассказано об одном из заболеваний желчевыводящих путей — полипах. Описаны причины образования, симптомы, методы диагностики и лечения.

Полип в желчном пузыре — часто встречаемая патология. В большинстве случаев протекает бессимптомно, но иногда может вызывать состояние, подобное обострению холецистита. По МКБ 10 заболевание имеет код К82.8.

Суть патологии

Желчный пузырь — это полый орган, участвующий в процессе пищеварения, и выполняющий функции резервуара для желчи, вырабатываемой печенью. Орган имеет трехслойную стенку, которая состоит из наружной оболочки, мышечной ткани и слизистой ткани. На слизистой ткани, выстилающей внутренние стенки органа, по разным причинам образуются полипы.

Это доброкачественное образование, состоящее из клеток внутреннего эпительного слоя желчного пузыря. Выглядит полип, как округлый отросток на тонкой «ножке».

Существует 4 вида данных образований:

1. Холестериновый полип. Образование, состоящее из холестерина. Единственный вид, поддающийся медикаментозной терапии.
2. Воспалительный. Является осложнением воспалительных процессов, провоцирующих разрастание грануляционной ткани.
3. Папиллома. Образование, по форме напоминающее цветную капусту. Спровоцировано инфицированием вирусом папилломы человека.
4. Железистый. Формируется из желез слизистой.

Разрастания бывают одиночными и множественными. Наличие более пяти таких разрастаний считается полипозом.

Причины

Известно, что полипы в желчном пузыре — это полиэтиологическая патология.

Причины возникновения полипов довольно многообразны:

• генетическая предрасположенность — у тех пациентов, кому диагностированы полипы, имелся хотя бы один родственник с такой же патологией;
• острые и хронические воспалительные процессы — сопровождаются застоем желчи и стимулируют усиленную регенерацию слизистой;
• метаболические нарушения — застой желчи при повышенном содержании холестерина в организме ускоряет процесс образования полипов;
• дискинезия желчевыводящих путей — полипы формируются вследствие дисбаланса между поступлением желчи и ее необходимым объемом.

В большинстве случаев, полипы образуются в результате воздействия сразу нескольких причин — наследственных факторов и приобретенных заболеваний. Сравнение частотности причин образования полипов наглядно представлено в диаграмме.

Симптоматика

На начальных стадиях заболевание никак себя не проявляет. Клиническая картина обусловлена локализацией полипа в желчном пузыре. Самым опасным считается расположение полипа в шейке или протоке органа, что нарушает ток желчи.

На наличие полипа указывают следующие симптомы:

• тупые, схваткообразные боли в правом подреберье — возникают вследсвие застоя желчи и перерастяжения стенок органа;
• желтушная окраска кожи и слизистых — следствие повышенного уровня билирубина в крови;
• тошнота, рвота, горький привкус во рту — диспепсические проявления возникают из-за нарушения процесса переваривания пищи и заброса желчи в желудок;
• колики — характеризуются острой болезненностью, и возникают преимущественно при полипах на длинных ножках.

Последствия полипозных образований могут быть очень серьезными:

• перерождение полипа в раковую опухоль;
• перекручивание полипозной ножки;
• перекрытие полости желчного пузыря увеличившимися полипами.

Клиническая картина нередко бывает смазана, что затрудняет раннее диагностирование заболевания.

Диагностика

Причины, провоцирующие возникновения полипов могут быть установлены после проведения ряда диагностических исследований:

1. УЗИ. Оценивает размеры и локализацию образования. На УЗИ определяется один или несколько полипов светлого цвета, растущих из стенки в темную полость. По оттенку можно определить вид образования.
2. Эндоскопическая ультрасонография. В полость ДПК вводится ультразвуковой датчик, который помогает изучить полип и определить его структуру.
3. КТ, МРТ. Дополнительные диагностические методы, выявляющие самые мелкие полипы и сопутствующие патологии желчных путей.
4. Исследование крови. Признаками наличия полипов являются повышенное содержание билирубина, щелочной фосфатазы и высокий уровень холестерина.
5. Общий анализ мочи. Также выявляет присутствие билирубина (в норме — в урине билирубин отсутствует) и снижение концентрации уробилиногена.
6. Анализ кала. На заболевание указывает понижение или отсутствие стеркобилина.

Дифференциальная диагностика проводится для того, чтобы отличить полип от холецистита, паразитарных инфекций, злокачественных опухолей.

Лечение

Избавиться от полипа консервативными методами невозможно. Диета и прием лекарственных препаратов направлены лишь на устранение беспокоящей человека симптоматики. Радикальное лечение полипов осуществляется путем хирургического вмешательства.

Каким должно быть питание

Диета назначается как на время лечения, так и после него.

Существуют определенные принципы выбора, приготовления и приема блюд:

• дробное питание, прием пищи через каждые 3 часа;
• исключить переедание;
• средняя температура блюд — нельзя есть очень холодную или горячую пищу;
• употреблять измельченные или протертые продукты;
• отказ от физических нагрузок в течение 1,5-2 часов после принятия пищи.

Соблюдать диету — не значит отказаться от вкусной пищи. Существует множество разнообразных, полезных блюд, из которых можно выбрать наиболее понравившиеся. Но разумеется, придется в чем-то себя и ограничивать.

Таблица. Рекомендации по питанию при полипах желчного пузыря:

Наименования продуктов	Разрешено	Запрещено
Мучные изделия	подсушенный цельнозерновой или ржаной хлеб; галеты; сушки; макароны.	пшеничный и кукурузный хлеб; изделия из сдобного теста; жареные пироги, пончики.
Супы	овощные, молочные, крупяные супы; супы на нежирном мясном бульоне; уха из рыбы нежирных сортов; вегетарианские щи, борщи.	крепкие мясные и рыбные бульоны; острые супы; сырные и грибные супы.
Мясные блюда	индейка; куриная грудка; кролик; постная говядина.	Дичь; сало; бекон; свинина; баранина; голень и бедро куры; утка; гусь.
Рыбные блюда	практически вся речная рыба; морской окунь; минтай; треска; хек.	сельдь; горбуша; сайра; палтус; мойва; семга; скумбрия.
Крупы и каши	рис; перловка; гречка; овсянка.	манная крупа; чечевица; пшено; кукуруза.
Овощи и зелень	морковь; капуста цветная, брокколи, брюссельская; свекла; кортофель; кабачки; баклажаны; помидоры; салат айсберг; укроп; петрушка.	лук; чеснок; щавель; белокачанная капуста; ревень; редис; редька; фасоль.
Ягоды и фрукты	яблоки; бананы; авокадо; виноград; черника; голубика; клюква.	цитрусовые; хурма; киви; крыжовник; малина; ежевика.
Молоко и молочные продукты	молоко, кефир, творог, ряженка пониженной жирности; несоленый сыр.	соленые и острые сыры; йогурты с добавками; сливки; жирная сметана.
Напитки	отвары трав; компоты из сухофруктов; отвар шиповника; некрепкий кофе и чай с молоком; натуральные соки; морсы из разрешенных ягод.	крепкий кофе; какао; шоколад; газированные напитки; алкогольные напитки.

Очень важно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество холестерина. При этом, ежедневный рацион должен быть максимально сбалансированным, чтобы пациент получал все необходимые вещества — белки, углеводы, витамины в необходимом объеме и организм не испытывал дефицита каких либо компонентов.

Как проводится операция

Удаление полипов производится эндоскопическим путем. Операция носит название полипэктомии.

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

• размер образований более 1 см;
• обострение хронических болезней печени;
• быстрый рост образования;
• наличие большого количества полипозных разрастаний;
• высокий риск озлокачествления.

С помощью тонкого эндоскопа и видеоаппаратуры врач проходит в полость пузыря, затем тонкой режущей петлей иссекает разрастание слизистой. Кровоточащий участок прижигают электрокоагулятором. Операция занимает не более получаса.

Медикаментозное лечение

Прием лекарственных препаратов назначается врачом с целью улучшения самочувствия человека, устранения основного заболевания, на фоне которого образовались разрастания слизистой. Для этого используются различные медикаменты.

1. Спазмолитики. К ним относятся Но-шпа, Дротаверин. Препараты расслабляют гладкую мускулатуру пузыря, тем самым облегчая боль. Используются в таблетках или инъекциях.
2. Статины. Это препараты, которые нормализуют уровень холестерина — Симвастатин, Розувастатин. Назначают для длительного приема, дозировка определяется индивидуально.
3. Препараты урсодезоксихолевой кислоты — Урсофальк, Урсосан. Способствуют нормализации желчного оттока, разрушают камни. Принимают в течение 3-х месяцев, затем делают полугодовой перерыв.

На фоне лечения необходимо периодически проходить ультразвуковое обследование.

Полипы в желчном пузыре — часто встречающееся заболевание, опасное своими осложнениями. Лечение сложное и длительное, в основном хирургическими методами. Риски тяжелых последствий патологии можно минимизировать, если своевременно обратиться к врачам и строго следовать их назначениям.

Вопросы к врачу

Добрый день. Какие эффективные народные средства для борьбы с полипами в желчном пузыре вы могли бы посоветовать? Марина Н. 43 года, г. Нижний Новгород.

Здравствуйте, Марина. Одним из популярных средств является настой из чистотела: 10 грамм травы залить 200 мл кипятка, дать постоять 2 часа. Пить по 20 мл перед едой. Курс составляет 1 месяц. Другое эффективное средство — это чай из полыни. Одну столовую ложку измельченной полыни заварить стаканом кипятка. Пить натощак, разделив на 3 приема.

У меня есть несколько желчных полипов. Планирую беременность. Опасны ли эти образования для здоровья женщины и будущего ребенка? Ульяна Р. 26 лет, г. Екатеринбург.

Здравствуйте, Ульяна. Данное заболевание вызывает нарушения течения обменных процессов в организме, что несет угрозу для здоровья женщины и плода. Если полип закупоривает выводное отверстие — это сопровождается сильной болью, а возросший уровень билирубина вызывает поражение клеток головного мозга будущего ребенка. Беременность может спровоцировать перерождение образований в злокачественные. Вам следует пройти все необходимые обследования, и принять необходимые меры для устранения этой серьезной проблемы.

У меня обнаружены полипы в желчном пузыре, от 10 до 15 мм. Врач настаивает на операции. Обязательна ли эта операция? Олег. И. 50 лет, г. Елабуга.

В вашем случае, врач прав. Вам необходимо дать согласие на операцию, так как полипы такого размера склонны переходить в злокачественную форму.