После операции на щитовидке пропал голос: способы восстановления

Заболевания

Операции, проводимые в области шеи, иногда заканчиваются травмированием гортанного нерва, что приводит к параличу одной или двух сторон гортани. Такой паралич называется нейропатическим парезом, которым заканчиваются 3-9% хирургических вмешательств по удалению щитовидной железы. Паралич этот временный и после лечения голос восстанавливается через 3-12 месяцев.

Советы, представленные в статье, испробованы лично автором после удаления ЩЖ и возникновения левостороннего пареза. Голос вернулся на пятом месяце занятий, вопреки прогнозам невролога и лор-врача.

Подробнее о парезе

Часть дыхательной системы – гортань – участвует в продвижении воздуха и образовании голоса. Формирование звука выполняется тремя группами мышц, которые натягивают и расслабляют голосовые связки.

Парез гортани после удаления щитовидной железы вызывает ослабление двигательной работы мышц голосовой связки, нарушая дыхание и образование голоса. Снижается сила и амплитуда движения голосовых связок. Паралич гортани, после операции, чаще встречается у женщин.

Парез возникает с одной или с двух сторон. Если после операции на щитовидке пропал голос и есть подозрение на парез – это повод обратиться к лор-врачу и неврологу, они назначат обследование и лечение.

Симптомы пареза

  • сильная осиплость;
  • сухой кашель;
  • утомление и одышка от разговора и физической нагрузки;
  • трудность глотания.

При двустороннем парезе дыхание затруднено, ощущается нехватка кислорода, больному приходится сидеть. Трудно откашливаться и проглатывать пищу, кожа бледная, конечности холодные. Любые движения ухудшают состояние, улучшается оно при нормализации положения голосовых связок.

Лечение

Парез голосовых связок лечится комплексно. Инъекции, таблетки, физиотерапия, массаж, фонопедическая коррекция и взаимодействие с фониатором. Крайне редко проводится хирургическое лечение.

В случае частичного или маленького повреждения двигательного нерва голос восстанавливается самостоятельно за 6-12 месяцев. Вовремя начатое и терпеливое лечение даёт положительный результат за 1-4 месяца.

Если нерв рассечён частично – лечение займёт полгода. Без повреждения нерва голос вернётся за 2 недели.

У одних гортань восстанавливает подвижность за три дня, у других за четыре месяца, а некоторые прооперированные ждут восстановления и по четыре года.

Отоларинголог советует выполнять дыхательные упражнения, направленные на удлинение выдоха. Фониатор-логопед – тренировать мышцы голосового аппарата. Больной, потерявший голос, учится воспроизводить звуки за счёт пищевода.

Первые занятия длятся 1-2 минуты и постепенно удлиняются.

Массаж при параличе связок

  1. Кончики пальцев поставить на середину лба. Выполнять мягкие круговые движения и по верхним линиям скул до переносицы.
  2. Обратно до висков.
  3. По средней линии носа вверх — вниз.
  4. Круги вокруг носа, захватывая губы.

Вибрация: указательным пальцем поколачивать по крылу носа на одной стороне, затем на другой, после одновременно с двух сторон, произнося звук «м».
Погримасничать перед зеркалом.

Дыхательные упражнения

Нормализуют дыхание и заставят колебаться голосовые связки с парализованной стороны.

  1. Не переутомляться и не торопиться.
  2. Не набирать полную грудь воздуха.
  3. Выполнять плавно, без напряжения плеч, шеи, рук.
  4. Чувствовать, как работают диафрагма, межрёберные мышцы, мышцы низа живота.
  5. Перед занятием комнату проветрить.
  6. Занятие выполнять до приёма пищи, или спустя 1-1,5 часа.

Упражнения дыхательной гимнастики:

  • Главное и незаменимое упражнение – игра на губной гармошке; начать с 30 сек., и за 2 недели увеличить до 2 мин. Ежедневно брать инструмент по 10 раз;
  • Вдох носом, а выдох через рот; потом – наоборот;
  • Зажать одну ноздрю, а дышать другой, затем поменять;
  • Вдыхать одной ноздрёй, а выдыхать другой, зажимая их попеременно;
  • Надувать щёки и выпускать воздух тонкой струёй.

Физкультурный комплекс для укрепления мышц шеи

После 2-х недель занятий дыхательными упражнениями, сидя на стуле:

  1. Наклоны головы назад, руки «в замке» на затылке.
  2. Кулаки под подбородком – наклоняем голову вперёд, ладони прижать к ушам – наклоны в стороны.
  3. Выдвигать нижнюю челюсть вперед – вниз – в стороны.
  4. Стискивать и расслаблять челюсти.
  5. Наполнять щёки воздухом.
  6. Касаться кончиком языка мягкого нёба как можно дальше.
  7. Зевать, поднимая верхнюю часть глотки.
  8. Диафрагмальное дыхание – при вдохе надувать живот, при выдохе впячивать.

Комплекс делать шесть раз в день, выполняя каждое упражнение 5 раз.

Фониатрические упражнения

Начинать через 2 недели после начала укрепления шеи. Контролирует занятия фониатор, корректируется каждый произносимый звук, слог, слово. Работа по восстановлению голоса требует терпения.

Первый произносимый звук – «м». Сначала кратко, отталкивая струю воздуха от твёрдого нёба. Затем слегка протяжно, увеличивая «мычание».

Добившись свободного произношения звука, произносят слоги: ма, мэ, мы, му, мо. Произношение начинать с продолжительного «м», затем кратко добавляется гласный звук с опусканием челюсти.

Освоив слоги, переходят к цепочкам слогов из звонких согласных: ма – ма – ма; на – но – ну. Так же произносятся цепочки из двух гласных, затем из трёх гласных звуков. Ещё упражнение – гласный звук с «й», произнося нараспев.

Следующий этап – слова на одну букву, первые слова из двух открытых слогов, постепенно усложняя.

Этап совершенствования – чтение вслух газетного текста.

Через две недели после выписки из стационара добавить прогулки, тренируя дыхание. На втором месяце занятий добавляются динамические упражнения с произношением звуков.

Это знакомые упражнения из школьной разминки: наклоны туловища, повороты, махи, приседания и другое. Главное – правильно дышать: вдох носом, выдох ртом через губы, сложенные трубочкой.

Народные средства при парезе гортани

Три раза за день, на голодный желудок, принимать по 50-60 мл настоя змееголовника (1 ст. л. на стакан воды), добавив ложку мёда.

Взять 2 ч. л. марьина корня и залить водой (1,5 стакана). 10 мин. варить на водяной бане. Настоять в течение 60 мин. Пить по 0,5 стакана 3 раза в день на пустой желудок.

Добиться скорейшего и положительного результата в восстановлении голоса можно, если терпеливо, настойчиво, по многу раз выполнять упражнения комплексов. Не стоит полагаться только на собственные силы.

Врач поможет составить программу лечения, подскажет ошибки и поможет исправить. Иногда голос восстанавливается в течение года. Чем раньше начато грамотное лечение, тем раньше и выздоровление.

Парезы гортани: причины, симптомы, лечение

Под парезами гортани понимают нарушение активности мышц гортани. Из-за него возникают нарушение дыхания и формирования голоса.

Причины пареза гортани

Патология относится к числу тех, которые могут быть вызваны очень разными причинными факторами. Их много, поэтому они разделены на такие группы, как:

  • воспалительные;
  • неврологические;
  • опухолевые;
  • сосудистые;
  • механические.

К воспалительным причинам заболевания относятся различные типы ларингита – воспаления слизистой оболочки гортани. Они могут быть неинфекционные и инфекционные. В вою очередь, инфекции, провоцирующие патологию, могут быть неспецифические и специфические. Даже обычные ОРВИ способны спровоцировать развитие пареза гортани.

Неврологической причиной возникновения парезов гортани выступает поражение нервных веток, которые ее иннервируют – трофическое, дегенеративно-дистрофическое либо воспалительное.

Парезы гортани способны возникать при развитии в данной локации новообразований – добро- и злокачественных.

Сосудистые патологии, способные стать причиной возникновения описываемого заболевания, могут быть местные (нарушение мозгового кровообращения) и системными (васкулит, ДВС-синдром, атеросклероз).

Механическими причинами являются травмы – внешние и как результат врачебных манипуляций (диагностических и лечебных).

Развитие патологии

Парезы гортани в зависимости от причины могут развиваться внезапно и постепенно. В зависимости от различных характеристик они могут быть:

  • по локализации поражения – одно-, двухсторонние;
  • по механизму развития – связанные с поражением, мышц, сосудов, нервных окончаний;
  • по наличию осложнений – неосложненные, осложненные.

Симптомы пареза гортани

Основными проявлениями парезов гортани являются нарушения дыхания и голосообразования.

Нарушение дыхания возникает, в первую очередь, из-за того, что голосовая щель (пространство между голосовыми связками) резко сужается, и создается механическая преграда для поступления порции воздуха в ниже расположенные пути – трахею и бронхи, а из них в легкие. При резком нарушении, которое обычно возникает в запущенных случаях, голосовые связки могут тесно прилегать одна к другой, и пациенту приходится делать форсированный вдох, чтобы преодолеть такую механическую преграду для воздуха.

Нарушение со стороны голоса заключается в таких изменениях, как:

  • снижение его звучности (громкости);
  • изменение тембра;
  • возникновение лишних звуков – голос становится «нечистым»;
  • осиплость, охриплость.

В запущенных случаях голос и вовсе может исчезнуть.

Диагностика

Диагноз парезов гортани ставят на основании жалоб, анамнеза (истории развития) патологии, результатов дополнительных методов обследования.

Из анамнеза в первую очередь уточняется следующее:

  • после чего возник парез гортани, какими болезнями болел накануне пациент;
  • как развивалась патология – стремительно или медленно;
  • уменьшилось ли проявление болезни после устранения предполагаемых причин;
  • переносил ли пациент перед возникновением симптоматики операции и травмы.

При физикальном обследовании врач оценивает нарушение дыхательной функции и голосообразования у пациента. При пальпации определяют, не возникло ли увеличение регионарных лимфатических узлов – это может указывать как на воспалительную, так и на опухолевую (злокачественную) причину возникновения данной патологии.

Из инструментальных методов, в первую очередь, привлекаются:

  • ларингоскопия – изучение состояния гортани с помощью ларингоскопа (разновидности эндоскопического оборудования с вмонтированной оптической системой и подсветкой);
  • электромиография – во время ее проведения с помощью специальной аппаратуры делают графическую запись биоэлектрических потенциалов мышц гортани, по результатам обследования оценивают нейро-мышечнуюю передачу;
  • исследование голосовой функции – делают запись голоса пациента и анализируют его характеристики с помощью специальной компьютерной программы.

Из лабораторных методов обычно привлекаются:

  • общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ указывает на воспалительную природу патологии, которая могла привести к развитию описываемого заболевания, резкое повышение СОЭ – на опухолевую природу;
  • бактериоскопическое обследование – под микроскопом изучают мазок слизистой гортани, в нем выявляют и идентифицируют возбудителя, если таковой стал первичной причиной возникновения описываемого заболевания;
  • бактериологическое исследование – делают посев мазка на питательные среды, ожидают роста колоний, по их характеристикам (форме, размеру, окраске и другим) определяют вид инфекционного агента, который мог привести к возникновению пареза гортани.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику проводят в первую очередь между различными разновидностями данного заболевания.

Осложнения

Критическим осложнением описываемого заболевания является резкое ухудшение дыхательной функции, которое ведет к нарушениям газообмена (поступления в легкие кислорода и высвобождения из них углекислого газа).

Лечение пареза гортани

Лечение парезов гортани во многом зависит от того, что стало причиной их возникновения. Поэтому оно может быть консервативным и оперативным.

Для успешного лечения заболевания в первую очередь, необходимо устранить причину возникновения пареза – механическую, воспалительную, опухолевую.

Обычно в основе консервативного лечения лежат следующие назначения:

  • препараты для борьбы с выявленной инфекцией – антибиотики (цефалоспорины, пенициллины), противовирусные препараты (Ацикловир, Вальтрекс);
  • нейролептики – Карипразин, Клозапин;
  • стимуляторы мышечной активности – алоэ, АТФ;
  • аптечные витаминные комплексы для приема внутрь либо парентерального введения.

Оперативными методами лечения описываемого заболевания являются:

  • удаление новообразований;
  • пластическая коррекция формы мышц гортани

После лечения рекомендуется прохождение реабилитационного курса – для укрепления структур гортани. В его основе такие методы, как:

  • дыхательная гимнастика;
  • электростимуляция;
  • электрофорез с витаминами.

Также рекомендуется щадящий режим нагрузки на голосовой аппарат.

Профилактика

Основными мерами профилактики парезов гортани являются:

  • предупреждение, выявление и лечение воспалительного поражения данного органа;
  • борьба с инфекцией верхних дыхательных путей;
  • профилактика, диагностика и лечение неврологических, опухолевых и сосудистых нарушений, которые могут привести к возникновению описываемой патологии;
  • избегание травмирования структур гортани, аккуратное выполнение различных манипуляций на ней.

Прогноз

Прогноз при парезах гортани зависит от успешности устранения причинных факторов. Так, ликвидация сосудистых, воспалительных и опухолевых причин означает больше гарантий по возобновлению функций гортани, чем ликвидация неврологических причин (нередко их затруднительно устранить полностью).

Часто после лечения индивидуальные особенности голоса пациента исчезают.

Прогноз ухудшается при развитии осложнений, а также при неврологических причинах, спровоцировавших возникновение описываемого заболевания.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Чем лечить парез гортани? Разбираемся в аспектах болезни.

Парез гортани является заболеванием, при котором уменьшается двигательная активность мышечного аппарата гортани, что приводит к нарушениям голосообразующей и дыхательной функций.

Привести к развитию пареза гортани может патология мышечного аппарата, нарушениями иннервации при заболеваниях периферической нервной системы или центральной нервной системы.

Что способствует возникновению пареза гортани

Парез гортани подразделяется на виды на основании причины его возникновения. Основные виды:

Миопатический парез гортани — развивается в следствие патологического процесса мышечного аппарата;

Нейропатический парез гортани — поражается нервный аппарат, который отвечает за иннервацию мышц. Если патологический процесс локализуется на уровне блуждающего нерва, то это периферический парез гортани.

Если патологический процесс локализуется в ядрах на уровне ствола головного мозга, то развивается бульбарный парез.

Корковым называют парез, при котором патологический процесс локализуется в коре головного мозга или на уровне проводящих путей.

Функциональный парез — происходят нарушения процесса торможения и возбуждения в коре головного мозга, при этом нарушается работа коры.

Причины развития пареза гортани:

  • Воспалительные патологии гортани (ларингит);
  • При респираторных инфекционных заболеваниях (вирусных, гриппе, тифе брюшном и сыпном, сифилисе, ботулизме, полиомиелите);
  • После полимиозита;
  • После миастении;
  • После травматического черепно-мозгового повреждения;
  • Опухолевые новообразования головного мозга;
  • Сосудистые патологии центральной нервной системы;
  • После острых нарушений кровообращения головного мозга;
  • После травматического повреждения гортани;
  • Новообразования пищевода;
  • Увеличение шейных лимфоузлов, при их воспалении;
  • Доброкачественные новообразования щитовидной железы;
  • Злокачественные новообразования щитовидной железы;
  • Заболевания щитовидной железы, связанные с дефицитом йода;
  • Аутоиммунное воспаление щитовидной железы;
  • Заболевания щитовидной железы, связанные с повышенной продукцией гормонов (токсический зоб);
  • Повышенная нагрузка на голосовые связки;
  • Частое вдыхание загрязненного воздуха;
  • После дыхания ртом в холодное время года;
  • После стресса;
  • После психоэмоциональных нагрузок;
  • Истерия;
  • Неврастения;
  • Повреждения нерва при оперативных вмешательствах на щитовидной железе (после удаления частичного или полного щитовидной железы).

Симптоматика недуга

При появлении подозрений на развитие пареза гортани нужно обязательно обратиться за медицинской помощью. Обязательно пройти все рекомендованные врачом обследования.

В зависимости от причины заболевания может потребоваться консультация не одного, а нескольких специалистов. Основные симптомы, которые характерны для пареза:

  • понижение тембра голоса;
  • может развиться отсутствие голоса (афония);
  • больные часто общаются шепотом;
  • в начальной стадии симптомы нарушения голосовой функции появляются после длительного разговора;
  • нарушается дыхательная функция;
  • появляется одышка;
  • может быть полное отсутствие дыхания (асфиксия);
  • больному тяжело вдохнуть.

При миопатическом варианте возникает двусторонний процесс в мышцах гортани. Нарушаются и дыхательная, и голосообразующая функции.

Для нейропатического варианта характерно наличие изменений с одной стороны, одинаково встречается парез с левой и правой стороны.

Также характерно постепенное нарастание клинических проявлений. За несколько дней может появиться асфиксия (полное закрытие просвета гортани).

Симптомы проходят при своевременном лечении за несколько месяцев. Функциональный вариант развивается при наличии у пациента патологических изменений нервной системы. И после стрессовой ситуации развивается парез.

Диагностирование заболевания

Для установления точной причины данной патологии необходимы консультации следующих специалистов:

  • Невролога;
  • Психиатра;
  • Эндокринолога;
  • Отоларинголога;
  • Пульмонолога;
  • Нейрохирурга;
  • Торакального хирурга.

Это объясняется тем, что данное заболевание является полиэтиологичным. Чаще всего пациента для обследования кладут в стационар, это намного удобнее и позволяет предупредить возможные осложнения.

А также при появлении осложнений провести своевременное их устранение. Больному обязательно проводится ларингоскопическое исследование.

Оно позволяет оценить степень местных нарушений, увидеть характерные изменения, оценить изменения голосовых связок.

Установить одностороннее поражение или нет. При повреждениях нерва симптомы выражены с одной стороны.

Осмотр включает пальпацию и ультразвуковое исследование щитовидной области. Может быть сдавление нерва щитовидной железой при больших опухолях.

При осмотре неврологом можно выявить при поражениях центральной нервной системы изменения со стороны пораженной половины.

Может быть проведена компьютерная или магнитно-резонансная томография органов, для точной постановки диагноза.

Также применяется рентгенографическое исследование головы, шеи, органов грудной клетки.

Если нет никаких органических изменений, то скорее всего нарушения функционального характера. Прогноз которого наиболее благоприятный.

Терапевтические меры

Лечение данного заболевания направлено на выявление точной природы заболевания. От правильности поставленного диагноза зависит все лечение.

Как уже говорилось, больной с парезом гортани кладется в стационар на обследование и последующее лечение.

Если причиной является воспалительный процесс вирусной этиологии, проводится лечение противовирусными препаратами:

  • Человеческий лейкоцитарный интерферон;
  • Виферон;
  • Арбидол;
  • Амиксин;
  • Ингавирин;
  • Эргоферон.

Если причиной является бактериальное воспаление, то лечение проводится с применением антибактериальных средств:

  • Аугментин;
  • Флемоклав;
  • Хемомицин;
  • Сумамед;
  • Эритромицин;
  • Цефтриаксон;
  • Супракс;
  • Глево.

Лечение инъекционными формами препаратов осуществляется только в условиях стационара. При неврологических нарушениях препараты назначаются только врачом неврологом.

Назначаются следующие виды препаратов:

  • Аденозинтрифосфорная кислота;
  • Витамины группы В (Нейромультивит, Мильгамма);
  • Прозерин;
  • Антидепрессанты;
  • Седативные (Пустырник, Новопассит, Валериана, Сибазон);
  • Транквилизаторы;
  • Нейропротекторы (Ноопепт, Пирацетам).

Лечение средствами, влияющими на нервную систему и психическое состояние, возможно только по назначению невролога (психиатра), и под контролем специалиста.

Лечение самостоятельное препаратами данной группы может привести к серьезным последствиям.

При необходимости проводят оперативное лечение.

  • натяжение голосовых связок;
  • оперативное лечение опухолей;
  • лечение оперативное дивертикулов пищевода.

Также положительное действие оказывает физиолечение.

  • Электрофорез препаратов;
  • Магнитотерапевтическое воздействие;
  • Электростимуляция;
  • Электросон;
  • Массаж.

Полное восстановление голоса при парезах и параличах гортани занимает около года, в зависимости от этиологии заболевания.

При функциональных и воспалительных процессах восстановление занимает меньший период после грамотного лечения.

Профилактические меры

  • Избегать длительных голосовых нагрузок на связочный аппарат.
  • Не вдыхать ртом воздух в холодное время года.
  • Избегать запыленных помещений.
  • Своевременно и полностью пролечивать воспалительные процессы носоглотки, трахеи.
  • Грамотно лечить неврологические заболевания, неврозы, психозы.
  • Своевременное выявление и терапия заболеваний, которые могут привести к сдавлению нерва.

Заболевание носит благоприятный прогноз при ранней диагностике и грамотной терапии.

Восстановление голоса после удаления щитовидной железы

Пропал голос после операции на щитовидке

Железа, секретирующая йодтиронины и вырабатывающая йод, называется щитовидной железой (ЩЖ). Гормоны, продуцируемые ею, , это трийодтиронин и тироксин.

Они принимают участие в регулировании обменных процессов организма, росте определенных клеток.

Выработка этих гормонов происходит в фолликулярных клетках эпителия железы – тироцитах. Кроме того, в ЩЖ образуется и кальцитонин, который является представителем группы пептидных гормонов.

Он восстанавливает костные структуры организма путем встраивания в них фосфата и кальция, а также контролирует разрастания групп остеокластов.

Устройство железы

Имея форму бабочки, щитовидка располагается в области щитовидного хряща, на шее – перед трахеей и под гортанью.

Этот орган имеет в составе две доли, соединенные узкой областью в районе второго-третьего трахейного кольца. С боков трахея также охватывается долями ЩЖ, которая напоминает своим очертанием букву «Н».

Вес этого органа у взрослого человека составляет от двенадцати до двадцати пяти граммов, а объем – от восемнадцати до двадцати пяти миллилитров.

Щитовидная железа обильно снабжается кровью с помощью четырех крупных щитовидных артерий: двух верхних и двух нижних. Они соединяются с сонной артерией снаружи и подключичной артерией внутри.

Кроме того, щитовидная железа получает питание и кислород через малые артериальные ветви боковой и передней поверхности трахеи.

После удаления щитовидки пропал голос

Нарушения в работе железы

Дисфункция щитовидной железы обычно развивается на фоне повышенной или пониженной выработки ее клетками гормонов.

В результате такая дисфункция может приводить к гормональному дисбалансу в организме, вызвать системную дистрофию или ожирение.

Диагностика отклонений в работе железы производится путем анализа ряда показателей крови:

  • ТТГ,
  • Т3,
  • Т4.

В случае, когда дисфункция органа прогрессирует, не поддается терапевтическому лечению, а также при появлении серьезных эндокринных изменений, вызванных ею, железа удаляется.

К заболеваниям, влекущим за собой операционное удаление щитовидной железы, относят:

  • аутоиммунный тиреоидит,
  • диффузный токсический зоб,
  • рак щитовидной железы,
  • аденома щитовидной железы.

Утрата такого важного органа оказывает сильное влияние на эндокринную систему у пациента. Это также влияет на психологическое состояние и на физическую активность человека.

Последствия

После операции на удаление щитовидки пациент может сразу почувствовать болевые ощущения в задней области шеи и в горле. Кроме того, может отекать место операционного вмешательства – сам разрез.

Однако такое самочувствие пациента существенно улучшается в течение двух-трех недель после операции.

Иногда у людей наблюдаются незначительные изменения в голосе, вызванные раздражением гортани из-за использования интубационной трубки во время операции, а иногда и более серьезные нарушения голосового аппарата.

Не во всех операционных случаях происходит удаление органа целиком. При удалении большей части железы в организме образуется недостаток кальция.

Кроме того, после операции могут возникать и такие серьезные последствия, как:

  • Изменения в функционировании околощитовидной железы.
  • Редкие случаи инфицирования операционного шва (всего 0.1 процента случаев).
  • Редкие, но опасные случаи кровотечений (всего 0.2 процента случаев).
  • Возможный рецидив вторичного гипотиреоза и ТТГ – зависимой опухоли, вызванный отсутствием послеоперационной терапии Левотироксином.
  • Хрипота, слабость голоса, голосовая дисфункция, возникающие из-за повреждения возвратного нерва. Иногда наблюдается нарушение функции дыхания.

В большинстве операций по удалению щитовидной железы используют современный метод нейромониторинга. Однако даже его сверхточная работа не может гарантировать целостность нервных узлов после операции.

Прежде всего, это связано с повреждением нервных тканей, обусловленным появлением на них рубцов, гематом и послеоперационных отеков. Осложнения могут присутствовать 3 месяца у пациента.

Нервная дисфункция влияет на двигательную активность половин гортани. В случае, когда она длится менее одного года, говорят о парезе гортани.

Потеря голоса после операции на щитовидной железе

Восстановительный период после операции

Тяжелее всего происходит восстановительный процесс для голосовых функций после операции на щитовидку.

Если через год восстановление голосового аппарата не происходит, то его изменения перерастают в паралич гортани и считаются необратимыми. Большая часть необратимых дисфункций относится к осложнениям после операции на щитовидной железе.

К признакам пареза, возникающего на одной половине гортани, относят:

  • слабость голоса и монотонность интонации,
  • быстрая утомляемость голоса,
  • если повреждены обе половины гортани, то часто наблюдаются опасное для жизни нарушение функции дыхания – удушье.

Диагностика и лечение голосовой дисфункции

Диагностика и восстановительные процедуры для голоса после операции на щитовидке проходят под наблюдением врача-фониатра.

Он определяет поврежденный участок нерва с помощью таких методов, как:

  • видеостробоскопия,
  • непрямая ларингоскопия,
  • видеоларингоскопия.

С помощью ларингоскопии выявляется состояние голосовых связок, а при использовании видеостробоскопии делается оценка их нормального функционирования.

В результате комплексного применения этих методов удается проследить даже самые малые, почти не заметные, движения связок. Это дает возможность выявить характер дисфункции складки: неврологический или механический.

Многие пациенты интересуются, как можно быстро восстановить голосовые функции после оперативного вмешательства.

Во-первых, за период времени от шести до двенадцати месяцев после операции восстановление голоса возможно само по себе в случае, если двигательные нервы повреждены лишь частично и незначительно.

Во-вторых, за этот же период времени бывает частичное самостоятельное восстановление голосовых функций.

В-третьих, за данный период времени наилучших результатов по восстановлению голоса добиваются те пациенты, которые получают лекарственную терапию, посещают сеансы физиотерапии, фонопедической коррекции и тесно взаимодействуют с фониатром.

Сеансы физиотерапии существенно улучшают состояние пациента, воздействуя на нервно-мышечную проводимость гортани.

В курсе фонопедической коррекции для каждого пациента подбирается индивидуальный комплекс упражнений, позволяющий восстановить работу речевого аппарата.

Стоит подчеркнуть, что ответить однозначно на вопрос насчет того, можно ли и как восстановить голос после операции невозможно, т.к. на это влияет состояние пациента в послеоперационный период и особенности его здоровья.

Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время паралич гортани (ПГ) занимает 2–е место по частоте в структуре хронических заболеваний голосового аппарата (29,9%) [1]. ПГ – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса [1, 2, 4]. В зависимости от уровня повреждения ПГ делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние.

Этиология и патогенез. Причинами ПГ могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) [3–5]. Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами ПГ.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном – 9% [1]. Рядом авторов осложнения в виде пареза или паралича возвратного нерва после оперативного вмешательства на щитовидной железе и сосудистом пучке шеи обозначаются общим термином «краш-повреждения» без уточнения характера травмы. Отмечено, что нарушение иннервации гортани развивается вследствие воздействия на возвратный нерв инструментарием во время операции, при гемостазе (давление салфеткой), травме шовным материалом, гематомой, раневым экссудатом, токсическим воздействием анестетиков, дезинфицирующих растворов [6, 7].
Диагностика. Диагностика ПГ основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для ПГ характерным является озвученный вдох – инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
Обследование пациента с подозрением на парез или ПГ предполагает следующий алгоритм: микроларингоскопия, компьютерная томография (КТ) или рентгенотомография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях, рентгенография органов грудной клетки. Обязательно выполнение клинического и биохимического анализов крови. При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.
Дифференциальная диагностика ПГ проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом. В тех случаях, когда состояние пациента не требует срочной операции, пациентам с ПГ проводятся общеклиническое обследование, КТ органов шеи и грудной клетки, эндоскопическое исследование гортани, трахеи, пищевода, легких, УЗИ шеи и щитовидной железы, томографическое исследование головного мозга. Для установления этиологии ПГ при его неясном генезе показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.
Клиника. Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования.
При ПГ страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. Голос при двустороннем ПГ может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость. Звучный голос в сочетании с инспираторным стридором, отсутствие клиники острого воспаления (нормальная температура, отсутствие болевого синдрома), а также анамнестические данные (выполненная операция на шее, щитовидной железе, грудной клетке, полости черепа и др.) должны наводить врача на мысль о возможном стенозе дыхательных путей, который вызван ПГ.
Нарушение функции дыхания развивается при одностороннем и двухстороннем ПГ в тех случаях, когда размер голосовой щели не соответствует антропометрическим особенностям человека, при повышенной массе тела, небольших размерах гортани, значительных физических нагрузках, сопутствующей патологии (при остром и хроническом ларингите), острых респираторных заболеваниях, заболевании легких, других факторах, вызывающих дыхательную недостаточность смешанного генеза.
Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка), уменьшение числа дыхательных движений в 1 мин. и искажение нормального соотношения числа дыхательных движений и пульсовых ударов, когда вместо нормального соотношения 1:4 появляется соотношение 1:6, 1:7 и 1:8. При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.
Лечение. Двусторонний парез гортани, развившийся в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно.
Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию. При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, стимулирующую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию. При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений. До компенсации симптомов дыхательной недостаточности больной должен находиться под наблюдением оториноларинголога.
Схема лечения больных с двусторонним ПГ после струмэктомии в острой фазе (1–4 нед.):
– антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно – 7–9 дней;
– гормоны внутривенно (дексаметазон, преднизолон);
– этамзилат 2,0 внутримышечно – 1–3 сут. после операции;
– ГБО – 8–10 сеансов с 1-х сут.;
– кокарбоксилаза 100 мг внутривенно 2 р./сут.;
– ангиопротекторы (пентоксифиллин) внутривенно;
– пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно с 6–8 сут. после операции;
– поливитамины 2,0 через 2 сут. № 5 внутривенно;
– препараты с комбинированным метаболическим действием – актовегин, винпоцетин внутривенно № 10;
– физиолечение (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер);
– нейропротекторы – неостигмина метилсульфат подкожно.
По истечении 1 мес. после операции и при наличии двустороннего пареза гортани можно говорить о ПГ. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеостомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов. Большинство больных с двусторонним ПГ нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.
Вопрос о характере паллиативного лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины (рис. 1).

Функциональная хирургия двустороннего ПГ имеет ряд особенностей:
1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.
3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции (рис. 2).
Реабилитация пациентов с двухсторонним парезом или ПГ позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного – голосовой. Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3–4 мес.